主任提问:重症患者补液这门技术活 你掌握了吗?

2016-10-21 21:45 来源:丁香园 作者:辰辰妈
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液体复苏是解决危重患者血容量不足或休克的首要治疗措施,但补液量过度会引起肺水肿;补液量不足则引起组织氧合障碍,引起肾血管收缩(以保障重要脏器灌注)从而引发肾功能损伤。

两者均会延长机械通气的时间,对病情不利,那么重症患者补液应如何权衡呢?

量出为入

人体内的体液通过以下几种途径排出体外。

1. 肾脏排尿:每日尿量一般约为 1000-1500 ml,至少 500 ml。每日人体代谢产生 35-40 g 固体废物,而每 15 ml 尿能排出 1 g 固体废物。

2. 经肺呼出:正常情况下,每日经过呼气而丧失的水分约 400 ml。这种水分的丧失也是恒定的,不因体内缺水而减少。

3. 经皮肤丢失:每日从皮肤蒸发的体液约 500 ml。这种蒸发也是比较恒定的,也不因为体内缺水而减少。如有出汗,则从皮肤的丢失会更多,而如有发热,则体温每升高 1 ℃,经皮丢失的体液将增加 100 ml。

4. 经消化道丢失:胃肠道每日分泌消化液约 8200 ml,其中绝大部分被重吸收,只有约 100 ml 从粪便排出。

以上通过各种途径排出或丢失的体液总量约为 2000-2500 ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)和经肺呼出一般是看不到的,所以称作不显性失水。这些水份主要来自饮水 1000-1500 ml 和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程中生成的水份(内生水)约 200-400 ml。

正常人摄入的水份和排出的水份基本是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约 2000-2500 ml。对于重症患者而言,一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,除去内生水,2000 ml 就是最低生理需要量。

制定补液计划

1. 量出为入:患者在就诊前的失水量一般是根据患者的脱水表现进行估计的,不很准确。患者就诊后,应准确测量并记录失水量,以后的的继续失水量就应该按照记录的失水量进行补充,丢失多少,补充多少。

2. 补什么?

根据患者的实际情况选用:

(1)体液常用:血制品、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等;0.9% 氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等;

(2)补充热量常用:10%葡萄糖注射液等;

(3)功能性液体纠正酸中毒常用:5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠等。

3. 怎么补?

具体补液方法如下:

(1)补液程序:先扩容(先用晶体液后用胶体液),然后调整电解质和酸碱平衡;

(2)补液速度:先快后慢,通常 60 滴/分,相当于 250 ml/h。需注意的是,心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度应快。

补充液体的顺序

总体原则:「先盐后糖,见尿补钾」。

体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆,而这些液体是等渗的,因此,为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖注射液虽然也是等渗的(10% 葡萄糖是高渗的),但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水,达不到恢复血容量的目的。脱水患者的钾的总量不足,但在缺水的情况下,血液浓缩,患者的血钾不一定降低;再额外补钾甚至可能使血钾升高,引发高钾血症。因此,只有患者尿量达到 40 ml/h 以上时,补钾才是安全的。

安全补液的监护指标

1. 颈静脉充盈程度:平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚至称怒张状态,表示心功能不全或补液过多。

2. 脉搏:血容量减少会导致心率加快,补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若脉搏变快变弱,则预示病情加重或发生心功能不全。

3. 中心静脉压(CVP):CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。

CVP 的正常值为 5-12 cm H2O。其一般与血压联合动态观察,存在以下几种情况:

(1)CVP 和血压同时降低,表示血容量严重不足,需要加快补液;

(2)CVP 降低而血压正常,表示血容量不足,需要适当补液;

(3)CVP 增高而血压降低则表示心功能不全或血容量相对过多,应减慢补液并给予强心药物;

(4)CVP 增高而血压正常表示容量血管过度收缩,需要使用舒张血管的药物;

(5)CVP 正常而血压降低,则表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验,即 10 min 内静脉注入生理盐水 250 ml,若血压升高而 CVP 不变,则为血容量不足,若血压不变而 CVP 升高,则提示患者存在心功能不全。

4. 尿量:患者尿量是比较直观的指标,尿量正常表示补液适当。

5. 血乳酸:血乳酸是休克早期最敏感的指标,血乳酸高于 2 mmol/L 称为高乳酸血症,高于 4 mmol/L 即为乳酸酸中毒,血容量不足会导致血乳酸升高,因此血乳酸也是反映血容量的一个指标之一。

PICCO 补液

PICCO(pulse contour cardiac output)技术是经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术的综合,用于进一步的血液动力监测和容量管理。近十年来,PICCO 被认为可以作为预测心脏前负荷及液体反应的良好检测方法。通过 PICCO 监测指导补液量可以应用于重症肺部感染、重型颅脑损伤、肺水肿、ARDS、感染性休克、急性左心衰等等患者的液体管理,尤其适用于需要补液却合并心功能不全的患者。

主任提问时间:

「血气」是补液的重要指标,其中, PaO2的正常值会随着年龄增加而下降,请问计算公式是?

答案看这里:http://anesth.dxy.cn/article/278342

编辑: 张秦溪

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