9 张图带你了解常见内科疾病的眼底表现

2016-08-21 06:20 来源:丁香园 作者:Dr. Yang
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对于非眼科专科医生来说,眼底仿佛如同一个难以窥清的神秘世界,然而,在临床上,很多时候眼底的改变能够为我们揭示全身病变的冰山一角。因此,即使是内科医生,熟悉正常的眼底和常见的眼底病变也是大有裨益的。下面,就让我们通过以下 9 张图片,共同来学习几种内科疾病导致的眼底变化吧。

糖尿病

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图 1 非增殖型糖尿病性视网膜病变(NPDR),黄斑周边散在的硬性渗出和小出血斑,患者视力正常

糖尿病能够引起很多种眼科并发症,包括糖尿病性视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)、白内障、虹睫炎等,其中 DR 是最常见也是最严重的并发症之一。

临床上,糖尿病的眼底改变多种多样,其基本改变包括微动脉瘤、出血、渗出、黄斑水肿、增殖性病变等。根据是否存在视网膜新生血管或玻璃体积血,糖尿病视网膜病变可分为非增殖型(NPDR)和增殖型(PDR)。

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图 2 增殖性糖尿病视网膜病变(PDR),除了微血管改变外可见明显的早期玻璃体出血

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图 3 为PDR 未及时控制后眼底纤维增殖,形成牵拉性视网膜脱离。患者视力仅有手动

临床上,眼底检查除了提示视网膜病变进展之外,还能够间接反映全身微血管状况,因此,糖尿病患者每年至少一次常规检查眼底是非常重要的。对于重度 NPDR 和 PDR 患者,不仅应控制血糖,更应及早至眼科接受治疗,通过光凝及抗新生血管等手段控制增殖病变,避免视力丧失。

高血压

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图 4 慢性高血压性视网膜病变

根据高血压进展的缓急不同,高血压性视网膜病变也可分为慢性和急进性两种。其中,慢性高血压性视网膜病变最为常见,起初表现为高血压对视网膜动脉的影响,如血管痉挛、变窄、血管壁改变,严重时出现渗出、出血、棉绒斑。该图为 III 级高血压视网膜病变,可见动脉硬化改变,视网膜动脉普遍缩窄、呈铜丝状,以及散在的棉绒斑和火焰状出血。

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图 5 急进性高血压视网膜病变

视盘水肿包括非炎症性和炎症性,其中颅内压增高是非炎症性视盘水肿最常见的原因。恶性高血压患者血压短时间内急剧升高,可累及脑、眼、肾等多个靶器官,导致视盘水肿和缺血性视神经病变,可出现急性失明。眼底检查可见视盘肿胀、隆起,边缘不清。除视盘和视网膜水肿外,还可见到棉绒斑、硬性渗出、火焰状出血和 Elschning 斑(脉络膜梗死灶)等改变。

感染性心内膜炎

图6 感染性心内膜炎.jpg
图 6 感染性心内膜炎眼底 Roth 斑

部分感染性心内膜炎患者可表现为视力下降,查眼底可见 Roth 斑等典型表现。图 6 白色中心的出血灶即 Roth 斑,它是视网膜中心出血后由于血小板-纤维蛋白凝集形成的中心白点。除了感染性心内膜炎外,许多其他全身疾病也可出现眼底 Roth 斑,如白血病、贫血、糖尿病和高血压等。

白血病

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图 7 急性白血病眼底改变

急性白血病比慢性白血病更常累及眼部。急性白血病的眼部浸润病变较为少见,更多见的是出血、血栓形成、贫血等带来的继发眼底改变。视网膜出血、棉绒斑是急性白血病累及眼底时的常见表现,也可出现眼底 Roth 斑。如图可见急性白血病眼底火焰状出血、棉绒斑和 Roth 斑同时存在。

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图 8 慢性白血病眼底浸润表现

慢性白血病可导致眼部浸润、视网膜周边微血管瘤、新生血管,有时可表现为后葡萄膜炎,是「伪装综合征」的情况之一。图中为慢性白血病导致脉络膜浸润引起的「豹纹样」改变。眼底浸润是白血病预后不良的指征之一。除了眼底改变之外,眼部的各个组织均可以被白血病累及,包括眼眶浸润、眼前段病变等。

颞动脉炎

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图 9 颞动脉炎导致缺血性视神经病变

颞动脉炎(GCA),又称巨细胞动脉炎,是一种慢性系统性血管肉芽肿性炎症,病因尚不清楚。

GCA 主要累及中动脉及大动脉,包括主动脉及其分支、颈外动脉,累及供应眼动脉及其分支时可导致失明。GCA 治疗的主要目标是预防健侧眼的视力丧失及系统性血管炎的并发症(舌坏死、主动脉瘤、中风、心肌梗死等)。颞动脉炎侵犯眼部时主要表现为缺血性视神经病变,如不尽快治疗,可迅速导致视神经萎缩。

GCA 导致的前部缺血性视神经病变表现为无痛、非进行性的视力严重减退,眼底检查可见视乳头局限水肿、周围线状出血(图 9)。早期诊断和及时的激素冲击对拯救视力极其重要。

眼的发育、解剖和病理生理与全身紧密相关,其中很多眼科体征具有特征性。对这些表现有所了解、有所重视,有助于提高诊疗水平,使全身疾病得到更好的诊治。

参考文献:

1. Harry J. Clinical Ophthalmic Pathology, Butterworth-Heinemann 2002

2. 赵堪兴 眼科学(第八版)人民卫生出版社 北京 2013

3. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A System Approach, Oxford, England, 8ed, 2016

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6. Omar A. Mahroo and Elizabeth M. Graham, Roth Spots in Infective Endocarditis. N Engl J Med 2014. 370:e38

图片来源:pixabay

编辑: 杨洁

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