全面再认识:葡萄膜黑色素瘤(综述)

2017-01-17 20:25 来源:丁香园 作者:程程
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葡萄膜黑色素瘤是成人最常见的原发性眼内恶性肿瘤,其占所有眼部黑色素瘤的 85%,超过 50% 的葡萄膜黑色素的患者会发生全身转移性。最常转移的部位是肝脏,患有该种疾病的患者中,很少能通过手术来达到好的治愈效果,因此也导致该疾病预后不良。

到目前为止,几乎没有对转移性葡萄膜黑色素瘤的相关管理策略及治疗措施,而且在这种情况下,对于皮肤黑色瘤的患者也缺乏有效的治疗策略。上皮和皮肤黑色素瘤在本质上是不同的疾病,因此非常需要对葡萄膜黑素色瘤的专用管理策略和治疗。

Carvajal 医生等就葡萄膜黑色素瘤的生物学,以及疾病发生转移后进行靶向治疗的相关实验进行探讨。该综述发表在 Br J Ophthalmol 杂志上。

葡萄膜黑色素瘤的生物学

皮肤黑素瘤是由位于表皮基底层的黑素细胞引起的最常见的亚型,葡萄膜黑色素瘤是来自葡萄膜任何地方的黑色素细胞。约 85%~90% 的病例涉及到脉络膜,少部分局限在虹膜或睫状体。皮肤和葡萄膜黑色素瘤在生物学上是不同的,而且发病率在性别、种族和地理区域的也是不同。

发病率

自 20 世纪 70 年代以来,皮肤黑色素瘤及葡萄膜黑色素瘤的发病率趋于稳定,在美国,平均发病率为百万分之 5.1,而欧洲的发病率随着维度的变化而变化。葡萄膜黑色素瘤的危险因素包括白种人种族,浅色眼睛,发育不良的痣综合征,眼部黑色素细胞增多症和种系 BRCA1 相关蛋白 1(BAP1) 突变的存在。

流行病学/肿瘤生物学

葡萄膜黑色素瘤的分子谱与皮肤或粘膜黑色素瘤的分子谱不同,且可以有染色体异常,如 3 号,8 号,6 号染色体的扩增或丢失。在 50% 的葡萄膜黑色素瘤的患者中可以检测到 3 号染色体,且与疾病发生转移有密切相关性,同时 3 号染色体及 8 号染色体的变化与预后有密切关系,但在研究结果中发现,患有葡萄膜黑色素的患者中,3 号染色体的变异预后较好。

预后

存活率与临床表现、病理因素及基因预测有关,包络肿瘤直径,肿瘤的厚度,是否累计睫状体及全身转移,上皮样黑色素瘤细胞形态,存在血管外的矩阵模式等,研究中发现一种不确定的临床预后,压力越大的患者可能越容易成为高危患者。

转移性疾病

在过去 30 年,虽然治疗该疾病的局部治疗得到发展,但是 5 年存活率并没有变化,超过 50% 的患者发生转移。目前没有有效的辅助治疗,可以降低该疾病转移的风险。查阅文献,可以发生转移的葡萄膜黑色素瘤的患者,一年存活率为 15%。

监测识别高危人群

考虑到该疾病的不良预后及大部分发生转移性疾病,对于高危患者,早期发现,早期治疗可能是比较有临床价值。该疾病发展为转移性疾病的风险与肿瘤的大小,位置和基因有关。基因表达分析测试也是一种快速确定病人是否有转移风险的有效方法。在明确为高风险人群的患者中,大约有 65% 的患者在 5 年内可能会复发,建议至少在这个时间段给予必要的检测检查。

转移性疾病的治疗方法

对于葡萄膜黑色素瘤已发生转移的患者,目前还没有明确的护理标准。治疗皮肤黑色素瘤的化疗药物,达卡巴嗪已被用于治疗葡萄膜黑色素瘤患者。此外,也使用其他化疗药物,尤其是口服的氮烯唑胺类类似物替莫唑胺,铂制剂类顺铂,二羟马利兰,以及亚硝基脲类福莫司汀,但这些药物的抗癌功效平平,且没有文献表明其总体存活期得到延长。

易普利姆玛 (Ipilimumab) 是美国食品药品监督管理局批准的一种可特异性中和人细胞毒性 T 淋巴细胞抗原 4(CTLA-4)的全人源单克隆抗体,以用于治疗不可切除的或转移性的黑色素瘤。

其实白细胞介素 2(IL-2)可刺激 T 细胞增殖并增强其功能,使用高剂量的 IL-2 可在一小部分转移性黑色素瘤体内产生持久的完整免疫应答,但此类制品具有更高的毒性而并无明确的生存期延长优势,因此,对于转移性黑色素瘤病人来说也还没有可接受的二线治疗方法。

对葡萄膜黑色素瘤的管理建议

诊断: 被考虑为眼部葡萄膜黑色素瘤的可以病变需要进一步评估;被确诊为葡萄膜黑色素瘤的患者应该由多学科转接团队管理,并且由眼部肿瘤专家,放射肿瘤专家及医学肿瘤专家联合治疗。

治疗:被确诊的患者,应该告诉其加入临床试验,方便治疗原发性疾病,并尽可能的采用辅助治疗;应由对学科专家团队进行疾病的预测及检测工作。

检测:检测研究应该包括肝脏成像间隔,且可以评估疾病复发的风险。

肿瘤转移性疾病:如果患者被诊断出肿瘤已发生转移,尽可能的与患者沟通,让其加入临床试验研究,或者在其他中心告诉其可能的选择方式;患者全身状态良好,应尽量减少其临床试验,对于部分患者没有其适合的临床试验,那就需要对其提供系统的治疗和管理,这些管理及治疗应由了解葡萄膜黑色素瘤的肿瘤学专家参与。

葡萄膜黑色素瘤是比较罕见的疾病,但却是成年人最常见的原发性眼内恶性肿瘤。生理学上不同于皮肤的黑色素瘤。很多潜在的体细胞基因的改变与葡萄膜黑色素瘤的预后有密切关系。目前正在研制治疗该疾病的较有效的临床药物。

若葡萄膜黑色素瘤发生转移性疾病,那么其预后不良。因此早期识别高危病人,对于转移基因的分析尽可能行个性化的管理和监控。就现在对葡萄膜黑色素瘤的生物学认识以及治疗该疾病的发展,多学科小组护理病人为核心,仔细管理葡萄膜黑色素瘤的患者来优化其预后。

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编辑: 杨洁

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