鼻内镜手术:这 7 类眼部并发症不可不知

2017-02-09 20:20 来源:丁香园 作者:李祖飞
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鼻内镜手术应用广泛,而鼻眼解剖关系非常密切,本文总结鼻内镜手术的 7 类眼部损伤/并发症及其处理。

眶纸样板损伤

鼻内镜手术眶部并发症最常见的是眶纸板的损伤,是其他眶内损伤的基础,进一步器械损伤眶内结构可导致眶内积血,眶内压增高,眼球突出等。

因此,术前需要仔细阅读薄层 CT 片,尽可能地识别钩突外偏、纸样板内移等解剖异常,有助于避免损伤纸样板;术中切除钩突和开放前筛时应该注意纸板外移并尽量「贴近中线操作」,可以预防眶纸板损伤;若损伤已经造成,在眶骨膜完整的情况下,通过按压眼球观察是否有组织同步移动,能够准确判断纸样板缺损,从而避免进一步损伤眶内组织;如不慎已造成眶纸板损伤而无其他症状时,应注意保护,不要继续扩大;若已经导致眶内脂肪脱出时,可以用湿脑棉覆盖眶脂以后,继续进行手术;如果突出的眶脂影响手术入路,可以用双极电凝小心切除部分眶脂以后再进行手术;手术填塞时切勿过紧,全麻复苏时尽量保持血压稳定避免咳嗽。

眶周软组织淤血及眼睑皮下气肿

软组织淤血发生于手术当日或者次日,为术中损伤纸样板所致或者术腔填塞过紧导致眶周静脉回流障碍所致,表现为上下眼睑肿胀、球结膜充血、皮下淤血;皮下气肿则出现在术后数天内,患者用力擤鼻涕使空气经过纸样板破损处进入下眼睑皮所致。

处理:眶周软组织淤血及眼睑皮下气肿属于轻微并发症,术后处理主要关注视力、眼球运动,密切观察突眼度、眶压变化,同时使用抗菌药物预防感染发生。一般能自行消退,皮下气肿者需嘱患者切勿用力擤鼻涕,数日后皮下气肿自行吸收,无需特殊处理。

眶内血肿

有两种,一种为缓慢发生的眶内血肿,多为纸样板损伤后眶内脂肪营养血管出血,或因纸样板损伤较大而筛窦病变组织出血进入眶内,可出现进展性眼球突出和眼睑水肿,眼球突出程度不严重,另一种为损伤筛前动脉后其近心端直接缩入眶内出血导致急速进展的眶内血肿。

处理:出现眶内血肿时需要密切观察突眼度、眼压、眶压及眼底改变。对于缓慢发生的血肿,一般突眼进展不明显,主要予降眼压、改善视网膜灌注压处理;对于突然发生的进展迅速的眶内血肿,除筛前动脉损伤导致外,筛后动脉及其分支损伤后退缩进入眶内也是主要原因,突眼进展迅速,应该及时进行眶减压术。

视力障碍

主要由术中直接或间接损害视神经导致,前者由于术中开放蝶窦时操作不当,致使视神经管骨折进而损伤视神经,这种情况尤其容易出现在后筛区蝶窦变异出现蝶上筛房(ondi 气房)而术前缺乏充分影像评估时,这种直接性的视神经损伤造成的视力障碍为不可逆的完全视力丧失,后果严重。此外,视网膜动脉痉挛(或阻塞)、视神经炎也是导致术后视力障碍的原因。

当视神经受到如牵拉、压迫等物理刺激,比如眶内积血或者水肿时,将导致视神经间接性损伤,相应的视神经损害可以出现在术中,也可以出现在术后数日。处理方式是立即停止手术,予以营养神经药以及全身糖皮质激素应用,有条件时行视神经减压术。

若为损伤眶尖纸样板和视神经管眶口部所致的眶尖综合征,则失明的同时还会伴随着眼球固定,瞳孔散大和上睑下垂,此时需全身大剂量使用糖皮质激素,行眶尖和视神经减压术。

眼球运动障碍

手术直接损伤眶纸板后直接损伤眼直肌,多为内直肌,其次是上斜肌,眶内血肿压迫也可造成内直肌与上斜肌的肌束或其支配神经损伤,表现为不同程度的复视,眼球运动障碍,可伴有视力障碍,随损伤程度而出现不同程度的症状。此外,若眼外肌嵌顿于纸样板损伤处、眼外肌炎性水肿也会造成眼球运动障碍。

若为部分损伤或水肿且肌肉完整,则可予以糖皮质激素和脱水剂等应用逐渐恢复功能;若为完全性离断,则需要通过眼科的斜视矫正手术,将外直肌也离断然后分别固定,矫正外斜眼位。

泪道损伤及慢性泪囊炎

由于钩突、鼻丘气房和上颌窦口等位置毗邻鼻泪管,因此,术中涉及上述解剖部位且操作不当时,容易出现鼻泪管损伤。临床表现为溢泪,大多数溢泪症状可自愈,部分患者可能继发感染导致泪囊炎。此外,行下鼻道上颌窦开窗术时损伤鼻泪管鼻腔开口也可造成术后黏膜瘢痕闭锁,可行鼻泪管插管,无效者可行经鼻泪囊鼻腔造孔术。

眶内炎性假瘤

临床上表现为眼球活动时出现较轻的疼痛及异物感,可出现复视及下眼睑肿胀等症状,行 CT 检查可见眶内侧结节样或不规则的片状软组织影。目前该病病因不明,手术刺激可能是其诱因之一。多发生在手术后 1~2 周内,其发生率较低,需早期全身应用大剂量糖皮质激素,后逐渐减量致小剂量维持 3~6 月,期间需尽量避免鼻窦术腔检查。

本文作者:李祖飞,北京大学航天临床医学院

审稿专家:邓华,副主任医师,贵阳中医学院第一附属医院

参考文献:

1.  李源. 实用鼻内镜外科学技术及应用 [M]. 人民卫生出版社, 2009.

2. Ilieva K, Evens P A, Tassignon M J, et al. Ophthalmic complications after functional endoscopic sinus surgery (FESS).[J]. Bulletin De La  Société Belge Dophtalmologie, 2008, 308(308):9.

3.  韩德民. 鼻内镜外科学. 第 2 版 [M].人民卫生出版社

编辑: 刘芳

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