美国眼科协会指南:视网膜及眼动脉阻塞

2017-03-12 22:08 来源:丁香园 作者:小小豆子王
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眼内动脉循环包括很多分支,任一分支中,栓塞物及视网膜血管壁炎症阻塞血管,或形成血栓,都可能造成眼睛损伤,因此所有视网膜动脉阻塞(RAO)或眼动脉阻塞(OAO)都需要谨慎评估。美国眼科协会于 2016 年发布视网膜及眼动脉阻塞指南。

RAO 及 OAO 临床特征

OAO 是眼动脉(颈动脉分支)部分或全部阻塞,可能导致眼球及相关眼组织严重缺血。视网膜中央动脉阻塞(CRAO)是视网膜中央动脉(眼动脉分支)部分或全部阻塞,视网膜分支动脉阻塞(BRAO)即视网膜中央动脉任意分支部分或全部阻塞。

CRAO 患者典型表现为单眼视力及视野急性、无痛性下降,1%~2% 患者为双眼。疾病初期,视网膜变白或点状红斑症状不显示或十分细微,但中央凹中心可见点状红斑,因大部分中央凹无厚神经纤维层掩盖。

另一重要发现为视网膜动、静脉中血液缓慢节段性流动,称为「车厢分割」,裂隙灯显微镜检查眼后段可见。

患者视力一般低于 20/200,但也可能为 20/20,取决于睫状视网膜动脉阻塞程度。相比之下,OAO 视力通常极低,感光弱或无。CRAO 及 OAO 会造成相对性瞳孔传入障碍(RAPD),堵塞越完全持久,RAPD 越严重。

随着时间推移,堵塞动脉将打开,血液重新进入视网膜,但视力通常无法恢复。继 CRAO 可能发生虹膜新生血管化,发病率与整个眼部及视网膜缺血程度相关。

睫状视网膜动脉阻塞可能与视网膜中央静脉阻塞(CRVO)并发,因 CRVO 发生时,高流出阻力使通过睫状视网膜动脉的血流更易堵塞。

CRAO 或 BRAO 与 CRVO 同时出现的几率很小,一旦出现,表明患者可能有系统性疾病。该类患者静脉膨胀扭曲,视网膜内出血、大面积缺血,视力低下,预后不良,新生血管性青光眼发病风险高达 80%。

OAO 发病位置多邻近睫状后动脉(脉络膜供给)及视网膜中央动脉(视网膜供给)分支点,由于视网膜中央动脉及睫状动脉堵塞,无法为脉络膜供血,导致视力大幅下降。眼底检查点状红斑一般不可见,可能会有视神经盘水肿。

患者群体

RAO 发病率随年龄增长而增加,CRAO 发病模式与中风类似,随年龄增长而增加且好发于男性。

护理流程

1. 诊断

患者检查包括成人医学眼科评估各个方面,尤其注意与视网膜血管性疾病相关的方面。对于急性 CRAO、BRAO 或 OAO 患者,眼科医师应及时将其转移至中风中心,接受系统性评估,首先寻找系统性疾病,随后确定患者是否有中风风险。

(1)病史

表 1 病史内容
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诊断应始于患者病史,包括系统性、栓塞性疾病,社会史与家族患病史也十分重要。≥ 50 岁患者,若有巨细胞动脉炎(GCA)相关症状,应立即测定红细胞沉降率(ESR)、c-反应蛋白(CRP)及全血计数(CBC)。此外,确诊患者是否有糖尿病,因系统性类固醇治疗会影响葡萄糖水平管理。

对于症状性 RAO 患者,≤ 50 岁者应评估抗磷脂抗体及其它凝固性过高体质,>50 岁者应评估动脉粥样化及栓塞血管病因。

(2)检查

表 2 检查内容
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前房角镜检查:有或怀疑有虹膜新生血管化,或 IOP 升高,这些症状易在病情恶化前展现,急性动脉阻塞除外。

眼底检查:包括视网膜后极部裂隙灯显微镜检查及间接检眼镜检查周边部视网膜,后者对评估视网膜出血、棉絮斑、视网膜动脉栓塞、视网膜血管呈现「车厢分割」、视神经盘或任意其它区域新生血管化等特征十分重要,这些特征通常与严重视力损失相关。

眼底彩色照相:对记录视网膜结果严重程度、血管口径、视网膜出血及视网膜或近视神经盘新生血管十分有用。

OCT:为视网膜解剖、厚度、玻璃体视网膜界面提供高分辨率图像,有助于发现 RAO 患者的其它视网膜疾病。

荧光素血管造影术:帮助展示动脉及脉络膜血流模式,吲哚菁绿(ICG)血管造影术更适用于观察脉络膜循环,尤其在 GCA 患者中。

超声检查:有效评估玻璃体出血或其它屈光间质混浊时视网膜的解剖状态。

2. 治疗

急性眼后段动脉阻塞属于紧急眼科疾病,可能预示更严重的系统性、栓塞性疾病,需及时送至中风研究中心接受评估。

总体而言,目前还没有可靠的治疗方法,急性 CRAO 早期治疗包括手指按摩、前房穿刺、血管舒张等,侵略性疗法,如溶栓治疗或腔内钕钇铝榴石激光风险大,尚存在争议。

>50 岁睫状视网膜动脉阻塞患者,医师应首先考虑到 GCA,若睫状体视网膜循环栓塞,则进行系统评估。

玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)可辅助激光手术,减少治疗并发症。

对于有症状颈动脉疾病患者,70% 堵塞时,动脉内膜切除术比药物治疗效果好,50%~70% 堵塞时,动脉内膜切除术疗效不定。

抗血小板及他汀类疗法将会用于大部分患者,颈动脉干预仅用于不到 30% 的患者。

(1)内外科治疗

激光光凝术:在 RAO 中,偶尔需进行全视网膜激光光凝术,可以推迟至发现新生血管化,但眼前节新生血管化,尤其新生血管性青光眼应立刻实行激光光凝术,或即时抗 VEGF 疗法联合即时或延迟光凝术。   

(2)随访评估

表 3 随访内容
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新旧版对比

1. 临床特征中,视网膜动、静脉中血液缓慢节段性流动,称为「车厢分割」,裂隙灯显微镜检查眼后段可见,这一新发现为疾病诊断增加了参考。

2. 新版多次强调急性 CRAO、BRAO 或 OAO 患者应及时转移至急诊或中风中心接受评估,因最近证据表明上述疾病可增加中风风险。

3. 新版将患者按年龄分类,使诊断过程针对性更强。

4. 新版治疗方法改进不大,但提出玻璃体内注射抗 VEGF 可辅助激光手术,尤其在玻璃体出血影响手术实施或行扁平部玻璃体切除术时,并能减少并发症。

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编辑: 杨洁

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