本期 「糖尿病微血管病在线学院 — 糖尿病微血管病变系列课程」由吉林大学中日联谊医院内分泌代谢科王清教授主讲，为我们解读了 《糖尿病视网膜病变-糖尿病微血管并发症防治》，答疑阶段王教授热情与大家进行了互动。下面也和大家一起分享一下吧！
Q1: 王老师您好，我们在算苹果的升糖指数或者 carbohydrate factor 的时候，会考虑果对胰岛素分泌的影响吗， 比如 一份碳水总量相当的苹果和米饭…米饭是否会比苹果更容易升糖呢？
王教授：果糖和葡萄糖，他俩是同分异构体，他们分子量相同。但是整个代谢途径略有不同，虽然那都是参加一部分糖代谢，最后都参与一个能量的转化的过程。但是果糖在代谢过程中不需要胰岛素参与，而葡萄糖是作为共同主要途径，则必须有胰岛素参与。所以说米饭会比苹果的升血糖作用高这个说法是对的。但是苹果里除了含有果糖以外，还有葡萄糖。所以它也会使血糖根据个人胰岛功能的情况产生不同程度的升高。
在临床过程中有的大夫为了不影响血糖，有的用果糖来补充能量，就是因为果糖不需要胰岛素来参与代谢。我们在考虑胰岛素降糖时最主要的还是考虑葡萄糖。但是果糖也不能用量过大，用量过大以后整个循环途径受阻，那对供能也是不利的。
Q2：王教授您好，我们知道糖尿病人一旦病程开始，就伴随着微血管的损害，那么糖尿病人一般建议从什么时候进行眼底的健康检查呢，是否需要根据病人血糖控制水平来调整检查的时间呢？
王教授：根据我们国家 CDS 最新的指南（关注丁香智汇公众号：dxywisdom，回复「指南」即可获取）提到：
1、一型糖尿病患者一旦确诊，五年以后就应该检查眼底；
2、二型糖尿病患者确诊时即需查眼底；
3、妊娠女性或计划妊娠的女性即需查眼底。
但目前而言医生对患者确诊的时间可能掌握不够好，患者确诊的时候可能已患病多年。所以建议无论是一型糖尿病还是二型糖尿患者还是妊娠患者，一旦发现高血糖存在，即进行眼底筛查。
对于之后的随诊，我们则需要根据患者的血糖情况来调整检查时间。
例如：如果患者有微血管瘤，即一期一级二级的改变，这样的患者可以根据情况延长，半年或一年检查一次。如果患者的眼底情况相对较重，检查时间就要提前一到三个月。
检查时间关键在于根据患者既往的眼底情况和目前来有无眼睛不适而决定，而且在随访 1-2 年前后需要进行对比。
Q3：对于糖尿病性黄斑水肿，新的指南指出 VEGF 的治疗效果并不理想，那么请问王教授你对于这种疾病的治疗是否有什么好的经验分享呢？
王教授：糖尿病患者一旦出现黄斑水肿性病变，都会很棘手，一般情况下，建议转眼科进行进一步诊治。目前看来有些患者用过 VEGF，效果都不是非常理想，但也有个别患者感觉尚可。
治疗来说，局部给予一些激素治疗也能减轻水肿，对于挽救视力来说还是有益的。一些改善循环的药物对于特别轻的患者可能有一些疗效，但是对于比较重的患者一般效果都不理想，这样的患者一旦发现更应该立即转入眼科进一步诊治。
Q4：请问王教授，一般激光治疗会在什么情况下作为治疗优先选择，治疗效果如何呢？
王教授：按眼底的国际分级来说，在非增值期，患者眼底出血较多较大，或者有些异常新生血管形成等，这种情况首先都要到眼科会诊，根据情况来选择光凝治疗。
光凝可以阻止一些新生血管生长，但是对于视力的缓解并不理想。一些患者在激光治疗之前的视力尚可，但是在激光手术以后感觉视力更模糊了，没有达到理想的情况。
但是激光治疗从理论来说可以阻止一些新生血管的形成，对于再出血的情况和挽救失明是有用的。激光治疗在临床用的还是比较多的，非增值期重度或者是增殖期的时候用的较多。但是一定要结合专科会诊的意见。
Q5：近视戴隐形眼镜会增加视网膜病变的风险吗？
王教授：一般情况下不会增加。隐形眼镜可能会引起结膜炎角膜炎，但对眼底来说影响不大。除非个人卫生不好，反复感染就对整个眼球都不利，一般情况下对糖网的影响不大，糖网最重要的影响因素是血糖，血脂，血压等等。
Q6：患者女，27 岁，一周前发现妊高症，孕 30 周，顺产，死胎。近日我科检查发现眼底情况如下，视力：右眼数指/50 cm，左眼数指/20 cm。这个要怎么处理好呢？现在血压 150/105 左右，用了三种降血压药。可以使用激素冲击吗？
王教授：该患者只检查了视力指数，没有查他的眼底情况。这样的患者应该把眼压、眼底、结膜角膜等整个眼球的情况检查一下。患者血压高，一定要使用降压药来治疗。她已经顺产死胎，可以大胆选用药物将血压尽量控制在理想的状态下。如果有黄斑水肿等情况，就可以采取相应的治疗。如果有糖尿病，我们还要查糖尿病并发症的情况。
该患者目前血压较高，所以患者既往血压情况、家族史等高血压相关问题，我们需要问诊清楚，此外有没有糖尿病等情况，在整体情况清楚以后才能采取相应的治疗措施。
Q7：患者男，60 岁，既往有高血压病史，血脂偏高，否认糖尿病，视力右眼 1.0，左眼 0.5，眼前节正常，眼底照相如下图，请问老师，这是高血压引起的眼底病变吗，基层医院设备有限，想问问还需进一步做哪些检查？
王教授：根据图提示患者左眼有较多出血点，所以需要进行眼底荧光造影，看整体血管的渗透情况。通过做 OGTT 看有没有早期的糖耐量异常。如果是动脉高血压导致的眼底病变，动脉应是变细的，观察有无血管堵塞情况。
患者既往有高血压，需要医生了解现在患者血压控制情况，要把血压控制好。之后给患者做眼科的全面检查，要同时做眼底荧光造影，在做造影之前关注他的肾脏功能情况。
Q8：如果随着糖尿病的发展，眼底出现微动脉瘤，这时候是否有什么好的治疗方法来减少或延缓微动脉瘤的增长呢？
王教授：目前糖尿病发病率非常高，眼底筛查发现眼底微血管瘤在早期人群中非常多见，所以要怎样治疗以少它的并发症呢？首先要控制好血糖。微血管瘤是眼底的一个特殊改变，控制血糖是重中之重。其次要控制血压，然后控制血脂。血糖、血脂、血压，三者控制好以后才能减少和延缓微血管瘤的生长。此外也可以给一些改善微循环的治疗。
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