糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因之一。同时，DR 也是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。面对 DR，我们应如何筛查和治疗？北京同仁医院杨金奎教授和哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授给出了权威答案。
Q1：DR 患病率有多少? 其导致的失明是否可逆？
杨金奎教授：不同民族、区域和检测方法，DR 患病率为 10%-60% 不等，总的来说，中国糖尿病患者约有 25% 进展至 DR。如延长糖尿病患者生存时间，几乎所有糖尿病患者都会出现不同程度的视网膜病变。
DR 引起的失明，是后天不可逆性盲的首要原因。不可逆性盲是指通过医学干预，比如手术，并不能明显提高视力。
Q2：DR 提倡早筛查，多早才算早？
匡洪宇教授：根据《中国 2 型糖尿病指南》对视网膜病变的建议和《中国糖尿病视网膜病变防治专家共识》，2 型糖尿病患者应该在诊首诊时进行 DR 的筛查，并根据患者病情确定随访时的筛查频次（表 1）。
表1 T2DM 患者进行 DR 的筛查频次
病情 | 筛查频次 |
病情严重者 | 3 个月筛查 1 次 |
病情中度者 | 6 个月筛查 1 次 |
轻度患者或无视网膜病变的患者 | 1-2 年筛查 1 次 |
国内外均提示更早期筛查的重要性。有研究显示，早期筛查可以减少 94.4% 致盲的可能性。从防盲的角度来说，医生应根据指南和共识的推荐进行早筛查，但究竟「早」到什么程度，尚需循证证据进一步的完善。
Q3：现在常用的筛查手段是什么？
杨金奎教授：眼底照相，即用免散瞳的数码眼底照相机拍片（2 张/眼），是目前最简便的方法。同时，眼底照相是数字化的，可以远程提供服务。在缺少眼科、内分泌科、糖尿病专科医生的卫生机构，或欠缺眼底疾病诊治经验的卫生机构，可以利用眼底照相机检查患者病变程度，并传送结果进行远程会诊。
Q4：患者应在眼科还是在内分泌科进行筛查？
匡洪宇教授：既往 DR 的筛查都在眼科进行，这面临的问题：一是眼科医生相对有限；二是最早接触糖尿病人群的是内分泌科医生，如果在眼科进行 DR 筛查，容易使部分患者丧失早期诊断的机会。
早在 2017 年的 3 月，卫计委发文就提到，DR 筛查工作的早期阶段应由内分泌科来承担。到今年，卫计委的报告明确了 DR 的筛查科室。近几年，技术发展也为内分泌科参与到 DR 筛查中提供了条件，比如免散瞳眼底镜操作相对简单，内分泌科医生容易掌握。DR 筛查离不开眼科和内分泌科的密切合作和共同努力，当内分泌科医生筛查出有眼科治疗指征的患者人群，应该及时转诊至眼科。
Q5：控制「三高（高血糖、高血压、高血脂）」能有多大的概率减少 DR 的发生？
杨金奎教授：糖尿病的治疗特别强调要综合达标，以减少各种各样的慢性并发症。降糖、降压、降脂在降低 DR 发病率上作用明显，并可以其延缓进展速度。
1）降糖：糖化血红蛋白（HbA1c）值每下降 1 和 2 个百分点，分别可以使 DR 的发生和进展减少 20% 和 50%。但由于 HbA1c 下降 2 个百分点容易造成严重的低血糖，临床实践中以 HbA1c 下降 1 个百分点为宜。
2）降压：总体而言，降压能够明显减少 DR 的发生和进展，且降压为患者带来的获益不亚于降糖。ABCD 研究显示，血压降低到 130/80 mmHg 以下，约可减少 DR 的发生和进展 20%～30%。
3）降脂：降脂的争议在于究竟是降低胆固醇，还是甘油三酯。糖尿病治疗在预防大血管并发症时首选他汀类降脂药，即降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但这对微血管的作用和视网膜病变的获益相对有限。而为避免 1 次心血管事件所需要治疗的人数（NNT）数据说明，主要降低甘油三酯的贝特类降脂药对视网膜病变的获益是非常明显的。所以，有些国家，贝特类药物的适应证包括 DR 的治疗。
Q6： DR 确诊后该如何治疗？是否存在特异性的治疗药物呢？
匡洪宇教授：DR 的治疗，第一是患者教育，不良的生活方式会加重 DR 的病情，让患者了解 DR 的危害，有助于其积极配合治疗；第二是基础治疗和专科治疗。
1）降糖方面：一是控制糖化血红蛋白的程度。DCCT、UKPDS 等研究都表明，糖化血红蛋白控制理想，有利于减少糖尿病微血管并发症的发生发展。对于 DR 病情严重者，过于积极、快速的调整，或可能加重眼底病变，应渐进式降糖。
二应高度重视降糖药物的使用。降糖药的选择、降糖的强度和速率，都可能对眼底有影响。噻唑烷二酮类药物等降糖药有眼底病变的适应证。此外，钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）经肾脏排糖，对眼底病变的获益也在部分研究中得到证实。
2）降压方面：在眼底方面有获益证据的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
3）调脂方面：LDL-C 对很多血管的动脉硬化是有影响的。但 FIELD 等大型临床研究显示，非诺贝特的使用降低了 DR 患者人群接受激光治疗的几率。因此，指南中也强调了贝特类药物的使用可能对 DR 是有获益的。
此外，DR 治疗在改善循环方面也有一些证据。羟苯磺酸钙可以影响血小板聚集性和氧化因子，改善微循环等等，减少了渗出和视网膜的增厚。中医上 DR 辨证分型有很多种，治疗强调正确地给患者辨证施治，也有证据显示一些中药的使用能达到治疗疗效。
Q7：羟苯磺酸钙治疗 DR，其作用机制是什么？
杨金奎教授：羟苯磺酸钙是多靶点药物，可以在改善微循环、降低血小板粘附以及抗氧化等多种环节起到保护作用。所以，羟苯磺酸钙又称之为微循环改善药物，可用于伴微循环病变的疾病，如像下肢静脉曲张。羟苯磺酸钙治疗糖尿病微血管并发症，主要是在抗氧化方面发挥作用。一些临床试验提示，它对 DR 以及糖尿病肾病均具有改善作用，可用于 DR 患者的早期预防和治疗。但临床医生仍需积累更多的循证医学证据，来进一步推动羟苯磺酸钙用于 DR 的治疗。
Q8：临床研究中羟苯磺酸钙改善 DR 疗效如何？
匡洪宇教授：一项历经 2 年的研究通过观察眼底渗出性相关指标显示，羟苯磺酸钙治疗可以很好地抑制眼底渗出性病变。另一小型研究，证实了它在轻度人群的有效性和安全性。后续希望有更大规模的研究，可以涉及中重度人群的使用，或者呈现配合先进治疗手段后的疗效。未来可以让糖尿病的患者，尤其是 DR 患者有了治疗新选择，并且对这个药物的使用更有信心。
