激光角膜屈光手术是目前矫正屈光不正最主流的手术。激光角膜屈光手术按手术时角膜切除的部位分为激光表层角膜屈光手术和激光板层角膜屈光手术，SMILE 是一种特殊的激光板层角膜屈光手术；按手术时角膜切除的方式分为标准化的常规激光角膜屈光手术和波前像差引导或角膜地形图引导的个性化的激光角膜屈光手术。
这些手术联合核黄素角膜交联可以为薄角膜、角膜地形图异常的患者提供更安全的保障。因此，在激光角膜屈光手术多元化发展的时代，如何选择最适合自己的激光角膜屈光手术方式，是每一个想要做近视矫正手术的朋友们共同关心的话题。
选择激光表层角膜屈光手术需注意哪些问题？
激光表层角膜屈光手术主要的问题是术后疼痛明显、视力恢复慢、角膜上皮下雾状混浊、激素的长期使用以及手术结果的不可控制性等。近年来，全激光角膜表层手术（TransPRK）的出现使这些不足明显减少，使激光表层角膜屈光手术有部分的回归。
在选择表层手术时，要注意以下几个方面的问题。
年龄：18 岁以上。但是年轻人的伤口愈合能力较强，术后出现角膜混浊的可能性相对较大，因此在年龄的选择上建议较大年龄的患者更佳。
近视的屈光度：一般建议-6.00D 以下的低中度近视患者。
避免和控制角膜混浊的发生：有皮肤外伤后瘢痕化愈合或有影响伤口愈合的其他全身病史的患者，最好避免选择表层手术。
避免和控制激素性高眼压和青光眼：有高眼压或青光眼病史的近视患者，要避免选择表层手术。
患者是否能定期随访：激光表层角膜屈光手术后可能出现角膜混浊和激素性高眼压或青光眼。如果患者不能按时或随时随访，建议不选择表层手术。
选择激光板层角膜屈光手术需注意哪些问题？
激光板层角膜屈光手术（LASIK）的主要问题是术后干眼、手术源性像差、角膜瓣相关并发症以及角膜的生物力学稳定性降低等。
在选择 LASIK 时，要注意以下几个方面的问题。
年龄：18 岁以上。
屈光度和散光：屈光度和散光较大的患者，由于回退的可能性较大和个性化手术的要求，LASIK 具有更大的优势。
干眼：术前干眼的患者，要先进行干眼的治疗，避免选择对干眼影响较大的 LASIK。
角膜瓣相关并发症：角膜瓣的并发症是影响 LASIK 视觉质量最重要的一个环节，因此，要尽量选择安全性较高的飞秒激光制作角膜瓣。
选择全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术需注意哪些问题？
全飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）的主要问题是手术适应证有一定的局限性、无法做个性化的角膜切除等。
在 SMILE 选择时，要注意以下几个方面的问题。
1. 年龄：18 岁以上。年轻人近视再发展的可能性较大，手术设计是否有再手术的考虑。
2. 患者职业的需求：SMILE 由于切口小，术后运动不受限等优点，对于从事特殊职业的患者，如特警、运动员等，可以优先选择。
3. 屈光度和散光：屈光度和散光较大的患者，除特殊需求外，不建议选择 SMILE。
4. 是否需要个性化切削：由于 SMILE 目前无法做个性化切除，角膜不规则的患者，不建议选择 SMILE。
SMILE 手术切口只有 2~4 mm，因此，建议想做 SMILE 的近视朋友，尽量找有一定经验的医生手术。
选择个性化的激光角膜屈光手术需注意哪些问题？
个性化的激光角膜屈光手术是指根据患者角膜形态或全眼像差的不同而制定的不规则的角膜切削，使角膜或全眼的光学界面更均匀一致，成像质量更好。目前，最成熟的个性化的激光角膜屈光手术包括波前像差引导和角膜地形图引导的个性化激光角膜屈光手术。
在选择个性化的激光角膜屈光手术时，要注意以下几个方面的问题。
晶状体/ 角膜本身的不规则性：影响视觉质量最重要的两个屈光成分是角膜和晶状体。如果这种不规则性来源于角膜，可以优先选择个性化角膜手术。如果这种不规则性来源于晶状体，则不建议选择个性化角膜手术。
患者职业的需求：对于一些特殊的职业，如绘画、摄影等，要优先选择。
个性化手术的必要性：个性化的激光角膜屈光手术要切削更多的角膜，手术前的筛选非常重要，一定要严格掌握手术的适应证。
轻中度近视，角膜厚度足够的患者。
远视患者。
大散光的患者，建议散光度在 1.50DC 以上。
对夜视力要求高，如长期夜间开车的患者。
总高阶像差大，显著影响视觉质量，即高阶像差 RMS 值>0.3，3 阶彗差和 4 阶球差明显。
屈光手术后发生视觉质量下降者：不规则散光、高阶像差增加、偏心切削、中心岛等。
「正视眼」术前期望达到「超常视力」者。
因角膜病变、外伤或手术后引起不规则散光（适用于地形图引导的个性化的激光角膜屈光手术）。
选择激光角膜屈光手术联合角膜交联术需注意哪些问题？
核黄素角膜交联主要用于圆锥角膜的治疗。激光角膜屈光手术要切削或去除一定的角膜组织，手术后的角膜生物力学减弱。对于薄角膜的高度近视患者或角膜地形图异常而排除圆锥角膜的近视患者，联合角膜交联可重建角膜生物力学，提高手术安全性。
角膜交联手术
在角膜屈光手术联合角膜交联术选择时，要注意以下几个方面的问题。
1. 激素使用的适当延长：主要是控制个别患者角膜重新构建过程中发生的角膜混浊。
2. 定期随访：注意有无角膜混浊，随时调整和监测药物控制角膜混浊的情况。
3. 联合角膜交联手术的必要性：由于增加角膜生物力学稳定性的同时也会发生个别患者的角膜轻微混浊，因此，一定要严格掌握下面的手术适应证。
角膜屈光手术联合角膜交联术适应证
年龄较小的近视患者，尤其发病时间短，近几年散光有发展，急于手术，有圆锥角膜发展可能的患者。
高度近视，术后角膜生物力学降低较多的患者。
角膜薄，残留角膜厚度小的近视患者。
角膜地形图异常，但排除圆锥角膜的近视患者。
有角膜扩张家族史的近视患者。
如何精准选择最适合自己的激光角膜屈光手术方式？
随着激光角膜屈光手术技术的改进和提高，在选择手术方式时，应如何决策各种不同的手术方式？根据笔者多年的临床经验，建议在选择手术方式时，考虑以下几个方面：
①手术的安全性；②手术的可预测性；③手术的可控制性；④手术医生的经验和能力；⑤患者本身的眼部条件和需求；⑥全面的术前筛查和评估。
总之，手术的安全性和可预测性是选择手术方式最优先考虑的前提。在众多的手术方式中，不同的医生可能有不同的选择，但是，基于患者眼部条件的全面评估和患者视觉质量的需求，经过综合考虑所做出的个性化的选择才能最大程度地提高视觉质量，使患者受益。没有最好的手术方式，只有最适合患者的精准个性化选择。
最后，希望每一位想要选择近视矫正的朋友都能精准选择最适合自己的手术方式，获得清晰明亮的视野。
作者简介
周跃华，主任医师，教授，博士生导师。
原首都医科大学附属北京同仁医院 眼科视光中心主任，北京茗视光眼科首席专家，北京市卫生系统高级人才学科带头人，成都中医药大学银海眼科医院视光学总监、学科带头人，四川省眼与视觉健康产业研究院近视研究中心主任。
擅长：角膜屈光手术（精细全飞秒 Smile、个性化飞秒 Lasik、个性化千频 SmarTPRK 等），青少年近视防控，复杂疑难性视光眼病，圆锥角膜治疗，干眼诊断及治疗等。
参考文献：
[1] 中华医学会眼科学分会角膜病学组. 激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015 年)[J]. 中华眼科杂志，2015,51（4）：249-254.
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