近期Neurology杂志刊登了一则临床推理病例分析，一名以亚急性进行性意识错乱和步态不稳起病的20岁女性，临床出现颅脑病变、视网膜动脉分支阻塞和感觉神经性听力丧失的三联征，最后确诊为Susac 综合征（Susac syndrome）。
第一部分
一名20岁女性，平时体健，突发步态不稳，2周内进行性意识错乱，在校园内游荡；父母发现其性格改变，思维变慢。数天后，患者开始出现左侧面瘫，左侧上、下肢无力。
患者的基本生命体征在正常范围内。神经系统检查显示，显著的意志力丧失和注意力迟钝，右外侧终末位注视性眼球震颤，左侧偏瘫，左侧辨距不良，行动时需要两人辅助。
问题
1. 神经系统的损伤平面为何？
2.下一步最适宜的诊断性检查为何？
第二部分
患者的症状提示为亚急性进行性病程，涉及双侧大脑半球、脑干和小脑。考虑到体格检查的结果，脑部MRI扫描应为下一步的诊断性检查（图1）。
图1. 液体衰减反转恢复（FLAIR）的轴向像（A）和矢状位像（B）、弥散加权成像（C）和冠状位放射性钆对比像（D）。FLAIR图像上胼胝体、皮质下白质和脑干处可见多发性、小的T2高密度病灶，这些病灶在弥散加权图像上显示出弥散受限（C）。基底节和丘脑处也可见T2高密度病灶（图像未显示）。图D可见一个增强的胼胝体病灶（白色箭头处）。
问题
根据影像学结果，鉴别诊断有哪些？
第三部分
MRI显示双侧白质和灰质深部结构存在多发性病灶，以胼胝体为甚，鉴别诊断见表。
表 胼胝体损害的鉴别诊断
注释
ABRA：amyloid β-related angiitis，β淀粉样蛋白相关的血管炎；
ADEM：acute disseminated encephalomyelitis，急性播散性脑脊髓炎；
CADASIL：cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病；
MELAS：mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes，伴乳酸中毒和卒中样发作的线粒体脑病。
由于侧支血供丰富，胼胝体较少发生梗塞。梗塞时，胼胝体压部最常累及，体部和膝部次之。缺血性损伤常为单侧性，因前部、后部各有循环，因此典型的病灶局限在半侧胼胝体的前部或后部。但伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病和Susac综合征等动脉性病变，可广泛累及白质结构。
胼胝体主要由有髓纤维构成，可发生多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等脱髓鞘病变。多发性硬化的胼胝体病灶较小，常累及下方。急性播散性脑脊髓炎的病灶较大，常穿越中线，累及胼胝体的上、下边缘，伴有其它白质和灰质深部病灶。
Marchiafava-Bignami病，是一种罕见的出血性脱髓鞘病变，主要累及胼胝体，与慢性酒精中毒相关。胼胝体可退行性变，分成3层，以坏死为主，最终中间层空化。
高分级胶质瘤可广泛侵袭胼胝体周围脑实质，常见中心性坏死和不均匀的强化。纤维性星形细胞瘤常无增强表现，可沿胼胝体白质纤维束播散。CNS淋巴瘤也常累及胼胝体、脑室周围白质和深部灰质；淋巴瘤的放射学表现各异，有些病灶因细胞结构密集而显示为均匀增强，无中心性坏死。
尽管罕见，但感染可引起T2像上胼胝体的高密度病灶，但典型的病灶呈局限性，可随时间而消失。对于年轻患者来说，需要考虑脑白质营养不良和线粒体脑病的可能性，这些病变也可累及胼胝体。慢性脑积水可因大脑镰压迫胼胝体而引起镰下信号异常。本患者，MRI上胼胝体的病灶弥散性受限，只有单个强化灶（图1D）。考虑到病灶的形态，脱髓鞘和血管性病变的可能性最大。
系统性炎症或高凝状态病变的相关实验室检查显示，只有抗Smith抗体阳性，但复检为阴性。患者行腰椎穿刺后进行脑脊液检查显示，有核细胞：8/ μL（93%淋巴细胞），葡萄糖：58mg/dL，蛋白质：119mg/dL，IgG指数正常，寡克隆区带为0，感染性评估为阴性。颈椎和胸椎的MRI，头部MRI动脉造影无明显异常。
问题
1. 根据影像和评估结果，最可能的诊断为何？
2. 为了确诊，还需要做何项检查？
第四部分
根据影像，高度怀疑为Susac 综合征。脑脊液细胞轻度增多，蛋白水平增高，但无炎性活动，符合Susac 综合征。测听检查显示，双侧轻度中至低频感觉神经性听力丧失。扩瞳眼底检查和视网膜荧光血管造影显示，双侧视网膜动脉阻塞，肯定了Susac 综合征的诊断（图2）。
给予患者5天的甲强龙静脉滴注，之后口服强的松，做了7次血浆置换；出院前开始霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil）和类固醇减量治疗。
类固醇和血浆置换治疗后，该患者偏瘫症状改善，可拄拐步行。入院时患者意识不清，但出院时可与人互动良好。
图2. 右侧视网膜的荧光血管造影（A）和眼底镜图像（B），颞侧下方均可见视网膜动脉右束支阻塞（黑色箭头），未见Gass斑块。
讨论
Susac 综合征以脑病变、视网膜动脉分支阻塞（branch retinal artery occlusions，BRAO）和感觉神经性听力丧失三联征为特征。Susac 综合征自从1979年被首次描述以来，已有近200例的报道；患者分布从7~72岁，但多数为20~40岁；女性易患此病，为男性发病的3倍；发病无种族偏向。
Susac 综合征的病因尚未完全阐明，脑部的组织病理和电镜检查显示，存在小血管的微梗塞和淋巴浸润，提示为免疫介导的病程累及了视网膜、内耳和深部脑结构小血管。抗内皮细胞抗体的存在也支持Susac 综合征的自体免疫假说，但尚不清楚这些抗体是病因还是疾病的副产物。
Susac 综合征的临床病程各异，有时可预测患者的发病症状。单相型Susac 综合征以亚急性头痛、神经精神症状、长束征（long tracts signs）和癫痫（减少出现）为特征，在起病的2年内以脑病变为主。
多相型Susac 综合征患者以BRAO和听力丧失发病，伴有轻度或不伴脑病变。由于该病易累及外周小动脉，因此患者常有反复的BRAO，伴有进行性管状视野。起病时可突发听力丧失，伴有耳鸣和眩晕。听力损害可为单侧，后快速累及至双侧，影响低至中频的听觉，损害为不可逆性。
可以根据临床三联征诊断Susac 综合征。BRAO的梗塞常见于小动脉的中段，这可与血栓栓塞相鉴别，后者见于动脉分叉处。
典型的MRI可见多发性、小（3~7mm）的白质病灶，累及脑室周围和皮质下区域，累及胼胝体中心纤维的线状缺损，在矢状位T1像或FLAIR序列上最易见；胼胝体病变可达79%~100%。30%~50%的患者可见脑干白质、小脑中脚和小脑的累及。多发性硬化和急性播散性脑脊髓炎因累及白质而常作为鉴别诊断，但Susac 综合征约有70%的病例也会累及基底节内的深部灰质，约1/3的病例可见软脑膜的增强，这在多发性硬化和急性播散性脑脊髓中罕见。
Susac 综合征脑脊液的评估常为非特异性，蛋白含量可在正常范围之内，或升高至200mg/dL，轻度细胞增多，罕见寡克隆区带。
根据前人的报道，Susac 综合征的治疗包括静脉滴注和口服类固醇、静脉滴注免疫球蛋白、硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯和血浆置换，但患者的治疗反应各异，需要考虑起始症状的严重程度。
Susac 综合征的常规治疗方法为，急性期先用甲强龙静脉滴注，之后口服强的松和静脉滴注免疫球蛋白；还可在治疗最初的数周内加用免疫抑制剂，减少类固醇的使用。目前尚无血浆置换治疗效果的证据，因此血浆置换可作为使用类固醇和静脉免疫球蛋白治疗无改善患者的辅助治疗。值得重视的是，推荐Susac 综合征患者进行抗血小板治疗，阿司匹林为一线药物。
Susac 综合征的患者需要一直监测，有报道数十年后病情可复发。初始治疗后，多数患者遗有症状，但若及早治疗可改善预后。
