Mukherjee B医生在Indian J Ophthalmol上与大家分享了1例脊柱手术后视力丧失、眼肌麻痹的病例。
患者，男，15岁，进行切除颈椎骨母细胞瘤手术后恢复意识后发现右眼视力丧失，推断可能为眼眶蜂窝织炎，静脉抗生素给药，视力未恢复。
查体：右眼无光感，左眼视力1.0。外眼检查发现右眼上睑下垂，眼球突出2mm。结膜充血，下结膜水肿明显（图1）。右眼所有注视方向，眼外肌运动都受限（图2）；右眼相对性传入性瞳孔障碍；眼底检查显示视网膜血管变细、视神经萎缩，提示视网膜中央动脉阻塞（CRAO）（图3）。左眼前后节检查正常。
图1：面部照片：右眼上睑下垂和眼球突出
图2:9个注视方向，右眼完全眼外肌麻痹
图3：眼底像：右眼视网膜血管 变细、视神经萎缩
CT和MRI均提示泪腺、眼外肌和视神经鞘并延伸到眶尖的眼球周及球后软组织的炎症（图4a和4b）。CRAO的急性期，眼部按摩、前房穿刺、血管内溶栓等方法，以及血管舒张药、降眼压的碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺等药物有助于减少脉管系统的压迫，恢复视网膜血流。
任何有效干预都需要6小时内给予才有效，而此患者就诊时已经发病1周，因此我们并未予以任何手术或药物干预。
图4：a轴向CT扫描，b增强后磁共振核磁扫描提示泪腺、眼外肌和视神经鞘并延伸到眶尖的眼球周及球后软组织的炎症
讨论
美国ASA委员会分析了93例脊柱手术相关病例。数据显示，缺血性视神经病变（ION）为最常见的导致视力损伤的原因（89%），其余为则为CRAO。
ION可以是前部或后部缺血性视神经病变（PION）。PION更为常见的原因于其血管供应来源于软脑膜小血管，且无自动调节控制。ION的高危因素有男性、长时间俯卧位手术、贫血、低血压以及眼压升高。
脊柱手术患者眼压升高的机制可能为对眼球的直接压迫、中心静脉压的升高以及俯卧体位。眼压的升高加上手术中的贫血、低血压会导致视神经缺血。
CRAO可能是由于手术时头位或麻醉面罩错位导致的外源性眼压升高，加上同时存在低血压、休克或者长时间麻醉。
非眼部手术造成的视力损伤较为，视力损伤伴眼肌麻痹则更为少见。截至目前，只有1例报道提到非眼部手术后眼外肌MRI的异常。
Leibovitch等提到1例可疑眼眶周围水肿导致的眼外肌麻痹的局部缺血性眶尖隔综合征病例。
Hollenhorst等通过血容量不足、低血压情况下眼眶加压包扎60分钟在7只恒河猴重现了视力损伤和眼外肌麻痹。该研究表明，其可能的机制为外部压力突然降低导致眼眶动、静脉扩张坍塌，渗出液释放到组织间隙，而渗出液的聚集导致眶内水肿、眼球突出、眼球运动麻痹以及视网膜水肿。与该机制类似，Mukherjee B认为该患者是由于长时间的俯卧位手术所致。
麻醉师、外科医师都应注意患者体位、手术时间，避免手术期间对于眼睛的任何压力。密切关注术中失血量以及低血压情况，监测术中缓慢心律失常类事件，其可提示迷走神经刺激 ，导致眼压升高。每一位患者，不论是否存在这些并发症的风险，在术后都应立即进行视力、瞳孔反射、眼外肌运动、眼压以及眼底的眼科检查。如及时行外眦切开术则可防止这一灾难性结局。
结论
脊柱手术后的视力丧失是罕见但严重的并发症。所有患者在手术前都应进行相关咨询。麻醉师和外科医生都需要警惕这种情况的发生，意识到可能存在的风险因素。眼科专家的早期诊断和及时干预可以预防这种严重并发症。
