在美国，角膜内皮移植最常见的适应症之一是 Fuchs 角膜内皮营养不良（Fuchs' endothelial corneal dystrophy，FECD）。近日，美国梅奥诊所 Katrin Wacker 医生等关于后弹力层角膜移植用于治疗 Fuchs 角膜内皮营养不良的研究发表于 Ophthalmology，让我们来共同学习。
近年来，后弹力层角膜移植（Descemet stripping endothelial keratoplasty，DSEK）的应用日益广泛，病变的后弹力层和内皮组织被供体植片取代，能够使 DSEK 患者术后的视功能和生活质量得到很大改善，植片的 5 年存活率与穿透性角膜移植（penetrating keratopasty，PK）相当。
由于不破坏角膜的前表面结构，相比 PK，许多接受 DSEK 的患者术后未矫正远视力（better uncorrected distance visual acuity，UCVA）更加，散光更轻。然而，尽管在 DSEK 术后 36 个月内视力往往可以获得持续进步，但是有许多术眼未能达到 20/20 的视力。
DSEK 及术后早期对受者角膜结构造成的影响对于术后的长期视力预后的影响目前仍不清楚。这些变化包括：残余的角膜上皮下雾状混浊，增加的角膜前表面高阶像差（increased anterior surface higher-order aberrations，HOAs）以及上皮下纤维化等。
在这项前瞻性队列研究中，研究者确定了视功能（视力和失能眩光）和解剖变化（角膜和植片厚度以及角膜上皮下雾状混浊）之间的关系，并评估了术后 5 年的植片存活路以及内皮细胞丢失情况。
研究共纳入 FECD 患者 45 名共 52 只眼，受者平均年龄为 67 岁，术后随访共 5 年（60 个月）。每次随访检查的内容包括：裂隙灯检查植片存活状况；最佳镜片矫正视力（best spectacle-corrected visual acuity，BSCVA）；HOAs、角膜反向散射、角膜厚度和角膜内皮细胞密度（endothelial cell density，ECD）。DSEK 术后变化通过广义估计方程模型评估。
最终，34 只眼完成随访。平均 BSCVA±标准差（standard deviation，SD）从 0.45±0.19（logMAR 视力表，相当于 Snellen 视力 20/56）增加到术后 5 年的 0.09±0.13（Snellen 视力 20/25），角膜厚度在术后则无明显变化（平均约 700 mm）。角膜前表面 HOAs 和反向散射在第 1 到 5 年中持续下降。6 例移植失败，其中 4 例为医源性。平均角膜内皮细胞丢失在 5 年中为 55%±15%。
图 1 DSEK 术后视力变化情况 A：高对比度最佳矫正视力在术后 1 年进展了 0.19，此后每年改善 0.06 logMAR；图 B：5 年中术眼视力分布比例变化，术后五年视力在 0.1 以上的患者达到了 56%
图 2 DSEK 术后内皮细胞丢失情况 第一个月后内皮细胞丢失 24%，1 年时为 32%，1 到 3 年间丢失率为 6.6%，3 到 5 年间丢失率为 9.3%，5 年时总丢失率达到 55%；和另外两项关于 PK 术后 ECD 变化研究结果的对比如图所示
患者术后 1 到 5 年视力持续进展的原因尚不清楚。研究者认为，可能的原因之一是角膜前表面 HOAs 的持续下降，在术后 5 年时术眼 HOAs 仍然高于正常角膜，这也解释了为什么部分患者的视力无法达到 20/20。
在此项研究中，研究者发现角膜前表面和交界面的反向散射在术后 1 到 5 年中持续改善，提示了在角膜内皮功能重建和角膜水肿减轻后角膜功能持续好转。然而，这与 BSCVA 的增加并不一定具有因果关系，这是由于反向散射并不影响视网膜成像，也就无法对视力造成影响。研究者认为，可能是促进反向散射改善的因素同时也促进了视力的进一步好转。
总之，这项研究表明 DSEK 能够在术后 5 年中持续改善 FECD 患者视力。在超薄 DSEK 和 DMEK 等新技术持续发展的今天，这项研究证实了 DSEK 的远期疗效。因此，对于那些因为解剖因素无法接受 DMEK，或者术后无法保持持续仰卧体位的患者，DSEK 是一种合适的替代方法。
DSEK 术后 10 年及更长的角膜存活情况目前还不清楚，但对于年轻受者来说，植片的存活时间非常重要，这一点还需要进一步研究。
