引言
干眼病被广泛认为是角膜激光屈光手术常见的危险因素和术后常见的并发症，来自美国东弗吉尼亚医学院的Garcia-Zalisnak等对二者的相关研究进展进行了总结，其论文发表在最新一期的Curr Opin Ophthalmol杂志上。
其实眼表疾病包括多种疾病，泪液不足，睑板腺功能障碍，睑缘炎，红斑痤疮，变态反应，药物引起疤痕和化学或热灼伤等都属于眼表疾病的范畴。
任何术前眼表异常状况都可能会影响患者角膜屈光手术的治疗效果，因此考虑进行屈光手术的所有患者都应进行全面的眼表疾病评估。
过敏史，流泪，烧灼感，刺痛，异物感，轻度发痒，畏光，隐形眼镜不耐受，红眼，粘液或水样分泌物，眨眼频率增高，眼疲劳和症状一天内通常在晚些时候更严重，以上各项都应被问及。
眼表疾病患者症状常因受到各种因素的影响而加剧，如风力，空气，旅行，湿度降低和/或因长时间用眼而致眨眼频率降低等。外用药物如青光眼滴眼剂，血管收缩剂，皮质类固醇，抗组胺剂和一些顺势疗法制剂，以及防腐剂如苯扎氯铵。
对于任何可能导致眼表异常现有眼部疾病的评估也十分重要，如单纯疱疹病毒（HSV）感染，带状疱疹病毒感染，粘膜类天疱疮，史蒂文斯 - 约翰逊综合征，眼轮匝肌乏力所致的贝尔氏麻痹与移植物抗宿主病，以及任何眼部或眼睑手术。
对眼表疾病进行评估时，患者既往的皮肤病病史，如红斑痤疮，牛皮癣，特应性疾病，全身性风湿病或自身免疫性疾病如干燥综合征，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，硬皮病和结节病等都应被问及。
询问是否进入更年期也是恰当的，因为绝经后的妇女患眼表疾病的风险会明显增加。眼部或面部外伤史，慢性感染，如丙型肝炎或HIV，眼眶的放射治疗，神经系统疾病，口干，龋齿和/或口腔溃疡等都是病史询问中应包括的重要信息。
体检应包括视力，检查皮肤，眼睑及附属器，评价眼球突出程度，颅神经功能和裂隙灯检查，重点是泪膜完整性，睫毛，前，后睑缘，泪小点，穹窿部、球结膜及睑结膜，详细的角膜检查，上皮糜烂，点状着染，细丝，上皮缺损，基底膜不规则，粘膜斑，角化，血管翳形成，变薄，浸润，溃疡，疤痕，新生血管或之前屈光手术的任何证据。
患病率和发病
干眼病患病率估计在给美国约为7-15％，在世界范围内不同的年龄段的发病率估计为5-35％，以上干眼病的发病率源于联邦或公共数据库，建立在如医疗保险/医疗补助数据库或保健组织数据的基础上。
几乎所有的患者都会在屈光手术后不久罹患暂时的眼表症状，但是，如果患者的术前已存在干眼症状，那么其在术后患眼表面疾病的风险更大。不论之前是否伴有眼表疾病，干眼症状峰值一般在LASIK术后1周〜3个月出现， 所不同的是之前有眼表疾病的患者干眼症状会更重一些。
使用微型角膜刀切削角膜皮瓣的患者出现干眼的症状的风险更大。大约10 - 20％LASIK手术后的患者可能患有慢性干眼病，其不适感会比LASIK术不久更为严重。长期的观察结果表明，屈光性角膜切削术（PRK）后约7％患者12年后才出现异物感为，仅有3％罹患干眼症。
发生的原因及风险因素
激光屈光手术后出现的干眼病的的确切病理生理机制目前尚无定论，但很可能为神经营养上皮病变，角膜轮廓改变所致的其被覆泪膜的改变以及眼球表面的炎症等多因素作用的结果。已经发炎的泪膜因其富含的MMP-9和其他炎性细胞因子，很可能会形成恶性循环，进一步对眼表造成损害。
有研究表明，随访9个月，泪液分泌试验小于10mm的患者，术后泪液功能障碍的出现的几率更高。隐形眼镜配戴者因其既往有泪液功能障碍且术前角膜敏感度降低，LASIK术后出现泪液功能异常风险可能增加，因为这些病人往往有更差泪液功能。
有趣的是，虽然高龄和女性被一般被认为是眼表疾病的危险因素，但一些研究还没有发现它们令LASIK术后泪液功能障碍高发，患有眼过敏疾病的患者术后预后更差，过敏反应强烈，弥漫性板层角膜炎的发病率更高。事实上，有学者认为严重的过敏性疾病及眼部过敏应被视为LASIK术的绝对禁忌症。
也有人推测，LASIK与结膜杯状细胞丢失有关，后者细胞密度要再恢复到基线水平可能需要长达6个月的时间。角膜屈光手术后角膜表面形态变化也导致泪液分布异常，进而造成眼表异常。造成术后干眼症状的其他因素还包括切削深度和远视矫正。
角膜瓣床和蒂性质（包括瓣床宽度和蒂的位置），可与术后干眼高发有关。瓣床的宽度，可能与增加的干眼的发病。有研究表明术后6个月窄蒂比宽蒂更易出现角膜麻痹。 蒂的位置也可作为干眼的出现危险因素，睫状后长神经水平通过角膜鼻侧或颞侧，而相比之下，上方的蒂则使神经横断，理论上讲，一个水平方向瓣蒂将改善术后角膜知觉然而，相关的研究没有得到肯定的答案。
角膜屈光手术禁忌症
确保角膜屈光手术成功的最重要的是正确的选择病人。角膜屈光的绝对禁忌包括，在12个月内屈光度不稳定，年龄小于18岁（21 PRK），角膜厚度不足，明显的白内障，尚未控制青光眼或外眼疾病，当然，还包括期望值不切实际的病人。
相对禁忌症包括导致神经营养性角膜病变，如HZO，单纯疱疹病毒性角膜炎和尚未控制的糖尿病。最近的一项研究表明，严格控制血糖和无眼部或全身并发症的糖尿病患者可以很好的耐受LASIK手术。
另一个相对禁忌是尚未控制的全身性免疫介导的疾病，例如舍格伦综合征，类风湿关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎，银屑病关节炎，炎症性肠病（IBD）伴关节炎和白塞氏病。患有上述疾病的患者可以作为为LASIK手术候选人，手术的前提要满足下列条件：病情通过药物或不用药物稳定6个月以上，由经治医师确认无任何活动的症状或体征，没有眼部活动期并发症，病人泪膜正常。
尽管满足上述条件，激光屈光手术也应谨慎施行，因为虽然有研究发现，即使是病情控制很好的轻度干燥综合征，在LASIK手术后也可能进展为严重的难治性眼干燥症。最后，对于艾滋病患者，出现与艾滋病毒或艾滋病相关的眼部并发症以及不能依从艾滋病药物治疗的病人，不应进行角膜屈光手术。
手术前评估
每一个正在考虑施行角膜屈光手术的患者都应进行全面的系统评估，以除外上述任何禁忌症和/或相对禁忌症。详细的泪膜和眼表评估，包括泪膜的检查，泪膜破裂时间（TBUT）和眼表面染色，是激光屈光手术评估非常重要的组成部分。
虽然目前还没有研究表明屈光手术和前睑缘炎或睑板腺功能障碍（MGD）之间的关系作出研究，评估睑缘和睑板腺功能也是术前评估一个重要部分。在临床上，严重的睑缘炎通常可以转变为结膜炎和/或角膜炎，这可能会一定会导致严重眼表疾病和LASIK术后炎症，可能影响到角膜上皮和LASIK手术瓣内表面。
目前有越来越多干眼病严重程度的量化指标可供选择，如乳铁蛋白，MMP-9测定和泪液渗透压，这些检测手段将用于激光屈光手术的术前评价。由于术前泪液分泌减少和术后干眼病发病密切相关，术前的泪液分泌评分常常为必查项目。
手术方式的选择
激光屈光手术的选择包括LASIK，小切口微透镜取出术（SMILE）。各种形式的表面消融术包括角膜切削术（PRK）; EPI-LASIK术，手术使用一个钝的微型角膜刀来做一个上皮瓣;激光辅助上皮下角膜磨镶术（LASEK），该手术使用酒精使上皮瓣松软，最后将其保存并重置于基质床。
据推测，PRK因为睫状后长神经得以保留，与LASIK相比引起泪液障碍的风险低，角膜知觉的恢复更快，泪液分泌分数下降较少。 PRK手术的病人术后泪膜破裂时间及泪液渗透压变化跟术前相比变化不大。然而，LASIK术后在统计学上增加干眼症状并不比PRK术后多。
超薄瓣LASIK手术可能会降低角膜知觉减退少，患者泪液功能恢复正常比传统LASIK手术快。超薄瓣LASIK与PRK相比，PRK眼角膜知觉下降相对较少，但在泪液分泌分数上两种治疗方式没有什么区别。
与传统LASIK相比，另一项研究得出的结论是LASEK手术导致角膜知觉下降更少，而且比LASIK知觉恢复也更快。 LASIK手术的患者主诉较严重的干眼症症状出现多在术后16个月，而在LASEK患者干眼症状恢复到基线水平只需3个月。然而，薄瓣LASIK与LASEK手术相比，术后6个月角膜知觉没有统计学显著差异。
微型角膜刀与飞秒LASIK比较时，FS-LASIK手术似乎可令眼表的快速正常化，如中央角膜知觉可快速恢复，且干眼的症状发生比率也更少。
SMILE手术是一个全新的手术方式，正在迅速普及。这个手术将飞秒切口设定在微透镜的后表面，微透镜的边缘，微透镜的前表面和通过侧切口的进入微透镜。在这之后，一薄刮刀经由侧切口钝性分离基质内的微透镜。该透镜来源于角膜，有人提出，和FS-LASIK手术相比，SMILE更少引起的炎症反应和细胞死亡，因为它不必制作并抬起角膜瓣。角膜瓣制成后角膜伤口愈合的过程涉及多种细胞因子和生长因子，他们可直接诱导角膜基质细胞凋亡和今儿趋化炎症细胞。
因为SMILE还是一个非常新的技术，其是否会降低中央角膜知觉性还存在争议。少有的研究表明，SMILE与FS-LASIK相比，角膜点染的发生要明显低于后者，同样，SMILE出现术后眼表疾病的比率也比后者更低，因其对前三分之一基质的角膜神经切断较少，后者是屈光术后眼表疾病的主要病因。
围手术期治疗
如果患者经过角膜屈光手术评估有眼表疾病，应该进行手术前处理。治疗方法包括人工泪液，补充营养，滴用环孢霉素，滴用类固醇和进行泪管栓塞。最近的文献也建议使用金属蛋白酶（MMP）抑制剂来治疗围手术眼表疾病，因为目前已明确基质金属蛋白酶（尤其是MMP-9）在眼表面疾病炎症反应中起主要作用。
术前中度至重度干眼病可能不是LASIK手术绝对禁忌，虽然这有些不太符合常规，甚至可以说是有风险的，但确有研究表明，术前有重度眼表疾病干燥综合征患者能够成功地，安全地耐受LASIK手术，前提他们术前接受人工泪液，滴用自家血清及泪管栓塞等积极治疗。
LASIK手术后局部用0.05％环孢霉素乳化剂可以有效地加速的角膜知觉恢复，这表明其能够改善角膜基质神经再生。另有数据表明，LASIK或PRK后局部应用环孢素也可加速视力恢复及屈光稳定。
羊膜可能是屈光术后眼表疾病的另一个可选的的治疗方法。有报道显示其在1例准分子激光手术后角膜雾状混浊并残留近视患者治疗中疗效显著，眼外科医生对该患者实行了PRK，激光切削后立即给予9mm羊膜移植。术后，病人有轻微疼痛，5天后快速再上皮化。雾状混浊降低了50％，但视力并没有显着改善。
一种新的疗法，3％地夸磷索焦磷酸钠滴眼剂，最近已广泛用于LASIK术后干眼症疾病的治疗。这种药物是一种嘌呤P2Y2受体激动剂，能够刺激结膜上皮细胞和杯状细胞水液和黏液分泌。对LASIK术后干眼症的治疗研究表明，与人工泪液和透明质酸钠单用相比较，联合使用透明质酸钠和夸磷索焦磷酸钠在LASIK术后1周和1个月，近裸眼视力显著改善，而远视力在术后1个月显著提高。研究还发现，联合用药组患者泪液分泌分值较高，而且术后1周自觉干眼的症状是显著少于对照组。
术后可能出现常规治疗无效的重症干眼，病人可有显著术后阳性体征，而不仅仅是知觉减退，还会出现长期的异物感、烧灼感，有时感觉过敏。这类患者可能需要更专业，更积极干眼治疗，如自家血清滴眼剂，热脉冲疗法或眼睑的强脉冲光治疗，或巩膜透气性隐形眼镜等。
自体血清已被成功地用于治疗眼表面疾病。自体血清富含生长因子，维生素，纤维连接蛋白和其他物质，这些对于维持角膜和结膜完整性至关重要。自体血清通常为不含防腐剂的用于滴眼血清液。研究表明，LASIK术后使用自体血清滴眼液能够改善TBUT，与单用人工泪液相比，可减少眼表染色的发生比率。
