克利夫兰诊所科尔眼科研究所的乔治教授对视网膜断层成像在不同疾病ME诊断中的作用及报道的不同模式进行综述，分享于2014年7月刊British Journal of Ophthalmology。
引子
评估黄斑水肿（ME）的传统方法包括接触/非接触的裂隙灯显微镜检查、间接眼底镜、荧光素血管造影、眼底立体摄影。随着1991年视网膜断层成像（OCT）的诞生，其便成为诊断、治疗ME等视网膜疾病不可或缺的工具。OCT采用800-840nm红外光扫描，实现实时、非侵入的、高分辨的视网膜影像，提供微米级观察。
OCT基于迈克尔逊干涉原理，将一束光分为两束光（目标组织反射光及参照镜反射光），然后将反射后的两束光发生干涉。OCT测量与B超较为相近，但鉴于OCT使用光波而B超使用声波，因此OCT分辨率较高。B超检查的分辨率为150μm，而目前OCT的分辨率要小于5μm。
目前频域或傅里叶OCT已经取代较慢的旧式OCT。初始的频域OCT（SD OCT）的扫描速度可达到20000扫描/秒，分辨率约为5μm，现在最先进的SD OCT可以实现40000至70000扫描/秒，预期将来的扫描光源波长范围加宽会进一步提高扫描速度。
OCT上正常视网膜组织会有不同的反射信号：神经纤维和色素上皮为高反射，丛状层、核层为中等反射，光感受器细胞为低反射。临床常用的扫描模式则有线扫描和容积扫描。OCT软件可以自动测量视网膜厚度，并将之与正常值对比。
玻璃体视网膜交界面至视网膜色素上皮前表面的距离约为200μm至275μm，中心小凹的凹陷则为170μm至190μm，OCT测量的周边视网膜厚度一般为220μm至280μm，通过各种数学计算方法，容积扫描可衍生出黄斑视网膜容积/体积。
临床OCT已被常规用于年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变、遗传性视网膜变性、视网膜静脉阻塞、白内障术后、视网膜前膜（ERM）、葡萄膜炎等所致ME视网膜厚度的评估测量。鉴于OCT的卓越的可重复性，其可用于定性、定量随访视网膜厚度变化。OCT所得视网膜影像与光镜下视网膜组织结构相关性较好。
此外，形态学研究发现不同疾病所致亚临床ME可能只能被OCT侦测到。与其他影像检查方法，OCT的优势在于其非侵入、图像获取快及安全。此综述概述OCT在不同疾病ME诊断中的作用及报道的不同模式。
黄斑水肿的OCT表现
ME类型
OCT为ME患者黄斑的形态改变提供新的视角。表1列出了ME的病因。
表1 ME的病因
对糖尿病黄斑水肿（DME）的OCT观察发现其存在多种液体聚集的类型。Otani描述了DME的3种结构改变：视网膜弥漫性增厚（DRT）、黄斑囊样水肿（CME）、浆液性视网膜脱离（SRD）。局部或弥漫性水肿首先表现为组织反射信号下降、视网膜厚度增加，然后视网膜则如海绵一样。
CME则为视网膜间液体在有限空间内聚集后，于外丛状层形成囊样结构（图1和图2），从而晚期荧光素血管造影为玫瑰花（花瓣）样。CME囊腔的排布主要取决于垂直的Müller纤维，OCT可以清楚显示CME结构改变，此改变在晚期荧光血管造影则为花瓣样荧光素渗漏。SRD则常为慢性水肿所致（图3）。DME患者常出现视网膜神经上皮水肿、囊腔融合。
图1 CME的OCT表现
图2 伴有视网膜下液CME的OCT表现
图3 中心小凹视网膜下积液的OCT影像
我们首先报道了后玻璃体（PHT）牵拉所致DME的OCT发现，所有研究对象均存在仅可在OCT观察到的亚临床牵拉性视网膜脱离（TRD），对于此种患者最好行手术治疗而不是药物治疗。
此后我们又报道了DME患者的5中OCT类型，其中第5型变为PHT但无TRD。对164名患者276次扫描进行回顾性研究，发现97%出现DRT，55%出现CME，7%出现SRD，12.7%出现PHT而无TRD，2.9%出现PHT伴TRD（图4、图5）。
图4 糖尿病患者DRT的OCT表现
图5 糖尿病患者PHT的黄斑OCT影像
DRT的OCT表现为视网膜增厚、视网膜层间反射信号降低。CME则表现为高反射间隔、低反射囊腔。PHT在OCT为视网膜表面的高反射条带。SRD则表现为圆顶样隆起的高反射脱离视网膜及其下黑色聚集的视网膜下液，高反射带代表脱离视网膜的外表面，其有助于区分SRF与视网膜间液体。TRD则为脱离视网膜高反射外界面下的低反射信号区，常呈峰样隆起。
研究结果与Otani、Yamanoto等观察的结果较为相近，他们观察到DME最常见的OCT表现为DRT，其发生率分别为88%和60%。而就CME，Otani研究中的发生率为47%，Yamamoto中则为40%。
所有研究均一致认为DME患者视网膜厚度与视力间存在相关关系。Kim等认为视网膜厚度每增加100μm则视力（logMAR）下降0.16。视力最差的OCT类型为CME，出现CME则视力下降0.40，而其他类型则为0.16。
Hassenstein首先描述OCT在葡萄膜炎中的应用，发现当存在玻璃体炎症细胞时，OCT检测早期ME、治疗有效性方面尤其突出。Markomichelakis等对60名葡萄膜炎ME患者的OCT表现进行观察，发现存在3种特有的OCT表现，与Otani在DME中的发现较为相近：弥漫性黄斑水肿、CME、SRD。
Iannetti等也对葡萄膜炎ME的OCT表现进行观察，43眼中58%存在CME，42%存在弥漫性黄斑水肿，28%存在SRD。
Spaide等则用OCT评估视网膜分支静脉阻塞（BRVO）后SRD的发生率，14眼中10眼（71.4%）出现累及黄斑的SRD，而此前的临床检查却极少发现SRD。其还发现BRVO可出现视网膜下出血，研究者则认为徐烨由于重力作用而聚集于视网膜下。
Catier等回顾性分析糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞（CRVO）、假晶状体眼、后葡萄膜炎、视网膜色素变性所继发ME的OCT影像，发现92%的ME位于外层视网膜。37%出现SRD，SRD多见于CRVO，而视网膜脱离与视力较差无明显相关性。仅在糖尿病视网膜病变、假晶状体眼观察到黄斑增厚与视力下降存在相关性。
血管造影荧光素渗漏与ME类型间也存在相关关系。Brar等则回顾87名糖尿病、ERM、葡萄膜炎、假晶状体眼、静脉阻塞继发ME患者的荧光素血管造影（FA）及SD-OCT影像，认为FA上囊样荧光素渗漏与SD-OCT上囊样改变存在相关性，而FA上为弥散无囊的ME， SD-OCT检查也可出现小囊改变，但弥漫性水肿通常表现为视网膜各层增厚、变形而无囊形成。
OCT可发现湿性年龄相关性黄斑变性及其他疾病的脉络膜新生血管（CNV）存在视网膜层间积液、视网膜下积液及色素上皮脱离。Sandhu等分析118名患者131眼，发现较FA而言，OCT立体影像检测到新CNV的灵敏度可达94%、特异度可达89%。Khuraha等观察到相似结果，认为SD-OCT优于TD-OCT。
有报道前列素类似物等药物可引起CME，可能这些药物通过诱发炎症反应导致血-视网膜屏障破坏而引起CME。肾上腺素及其类似物亦可通过该机制诱发CME。OCT可发现CME，而FA可无荧光素渗漏，已知用于治疗高胆固醇血症的烟酸可引起此类CME，其他则为如多烯紫杉醇、紫杉醇等肿瘤用药。也有报道称吡格列酮、罗格列酮等噻唑烷二酮药物可加重5%至15%患者的ME。
脉络膜血管瘤、视网膜血管母细胞瘤、血管增生性肿瘤等眼内血管性肿瘤可导致液体渗漏、视网膜囊样水肿。Sayanagi等用3D SD-OCT研究67眼不同脉络膜肿瘤，结果发现与脉络膜痣相比，恶性黑色素瘤更常出现视网膜下沉积、视网膜下液、视网膜间水肿。
玻璃体视网膜交界面疾病及ME
视网膜前膜
ERM为视网膜内表面无血管的纤维细胞膜（图6），或称玻璃纸样视网膜病变，常为特发性或继发性玻璃体视网膜交界面增生性改变所致。继发性病因包括视网膜撕裂、视网膜血管疾病（BRVO及CRVO）、葡萄膜炎、创伤或视网膜脱离手术。特发性黄斑前膜严重程度各异。ERM的切向牵拉可导致黄斑增厚伴或不伴荧光素渗漏，ERM也可致其下视网膜扭曲变形、引起囊样改变。
图6 ERM伴ME的OCT影像
临床实践已经证实SDOCT在评估、治疗ERM中的效用。有SD-OCT的帮助，我们可以区分玻璃体后皮质（反射信号较弱）及ERM（高反射）。Wilkins等描述了ERM粘附的2中形式。他对174眼进行观察，发现26%存在局部粘连，而67%为整个、大片ERM粘连；91%的ERM厚度可测量，并藉此分为薄（40至60μm）、中等（70-100μm）及厚（120至260μm）。
此外在确认PVD与ERM关系方面，OCT也较为重要，并可用于随访观察ERM的自然病程。通常ERM常伴有PVD，即便此前并无PVD报告者玻璃体与黄斑视网膜间也存在临床无法辨识的窄缝隙。
玻璃体黄斑牵拉
玻璃体黄斑牵拉（VMT）的特征为部分不完整的PVD、残余粘连玻璃体对黄斑区视网膜前后向的牵拉（图7）。粘连的玻璃体后皮质为环绕连接黄斑区、视神经，其较宽、常呈哑铃样，因此可导致黄斑囊样增厚。在ocriplasmin酶解玻璃体的III期MIVI-TRUST试验便使用OCT来评估视网膜形态，并进一步揭示OCT优于临床检查。
图7 OCT显示VMT伴囊腔形成及即将视网膜形成的黄斑裂孔
MIVI-TRST研究在基线及28天时同时采用SD-OCT、TD-OCT对部分个别患眼进行评估，发现：鉴于SD-OCT解图者间可重复性高，其可为正规临床试验的首选措施。基于SD-OCT观察数据，目前看来VMT可分为2亚组：局部粘连（＜1500μm）、广泛粘连（＞1500μm）。
Koizumi等则发现：局部VMT可出现中心凹囊样改变，而广泛的VMT则存在较为广泛的CME。OCT上VMT的后玻璃体呈增厚、高反射条带。
Yamada、Kishi则提示术前VMT的在OCT上的特有表现可用于预测手术预后。他们描述了2种PVD类型，第一种为鼻侧、颞侧不全玻璃体脱离、仅黄斑区存在粘连，呈V形；第二种为中心凹鼻侧粘连、颞侧脱离。他们发现第一种PVD手术预后好于第二种。
近视性黄斑劈裂
视网膜劈裂或分裂较常见于高度近视、后巩膜葡萄肿（图8），其诊断较为困难极具挑战性，但OCT可助于诊断。Gaucher等研究29眼高度近视的OCT影像，发现黄斑劈裂常伴有黄斑异常：13眼（44.8%）存在黄斑前结构，10眼（34.5%）存在黄斑脱离，6眼（20.7%）存在板层黄斑裂孔，仅4眼（13.8%）为单独的黄斑劈裂。
图8 近视性黄斑劈裂的OCT表现
Shimada等使用OCT观察了存在黄斑劈裂而无黄斑裂孔、视网膜脱离的高度近视眼的自然转归。OCT随访8眼长达2年，存在玻璃体视网膜粘连的2眼出现了黄斑裂孔，其中1眼出现视网膜脱离（RD）、1眼无RD；另外未观察到玻璃体视网膜粘连的2眼发生RD但无黄斑裂孔；剩余4眼尽管黄斑明显增厚但均未出现并发症。
此外，Robichaud等曾报道2例生物显微镜发现黄斑稍增厚，而OCT则为黄斑劈裂伴VMT。
伴有视神经小凹、缺损的黄斑劈裂
OCT有助于发现视盘小凹或缺损所致ME、劈裂的特点（图9）。这些病例中可见到视网膜层间积液、劈裂样囊腔形成。Karacorlu等观察了12眼视神经小凹伴黄斑病变病例，OCT检查发现10人（83.3%）仅有劈裂，1人（8.3%）仅有浆液性黄斑脱离，并无黄斑裂孔、VMT。
图9 伴有视网膜层间积液、黄斑劈裂的视神经小凹的OCT表现
Rutledge等对4眼视神经小凹合并黄斑病变观察，发现所有患眼均存在视网膜水肿及囊样变性，外丛状层水肿较为显著。最近Ohno-Matsui等使用swept-source OCT观察先天性视盘小凹、视盘缺损。16眼视盘小凹、7眼视盘缺损者OCT可见小凹区筛板由盘周巩膜撕裂/分离。7眼视盘缺损中3眼的整个视盘均进行OCT扫描观察。
结论
OCT拓宽我们对ME、玻璃体视网膜交界面疾病的理解、解读，有利于疾病的早期、准确诊断及更好的随访。目前OCT已经成为糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑等常见病的常规检查手段。糖尿病患者的OCT表现多种多样。我们回顾性观察，发现DME的5种OCT表现为DRT、CME、PHT无TRD及PHT伴TRD。DRT较为常见，发生率为95%。
OCT已经成为我们在临床实践中评估治疗反应的无价之宝，并首次实现视网膜厚度的定性及定量，并可将之与视力相关联。综之，这种非侵入性影像发发在准确评估ME及指导治疗方面举足轻重。
