沙特王国大学医学院眼科的奥斯曼教授2014年7月在India Journal of Ophthalmology分享一例简单巧妙复位的眼球脱位病例。
眼球脱位极为罕见，但有永久视力丧失的风险。眼球脱位通常被分为自发性、自主性及外伤性。当眼球赤道部前突超出眼睑时则会发生眼球脱位：眼轮匝肌主动或被动收缩使前突的眼球进一步前移、眼球被卡在眼睑外。
自发性眼球脱位为无意志支配下发生，可存在或不存在诱因。自主性眼球脱位则为可以随意支配的脱出眼球，而可不存在任何诱因。外伤性脱位则为非意志支配下由于外伤作用力发生的脱位。
沿眶内侧壁放入长条器械，如果眼球结构仍完整，为减少眼组织的缺血情况，需要即刻予以眼球复位。在此分享一例罕见的门把手所致外伤性眼球脱位病历，在局麻下仅用代马尔眼睑拉钩便将眼球复位。
病历报告
一名65岁女性因右眼剧烈疼痛就诊于我院急诊，自述3小时前有右眼门把手外伤史。查体发现右眼视力为手动，上下眼睑均位于脱位的眼球后，眼压为54mmHg，角膜水肿，前房较深，视网膜窥不甚清（图1）。左眼检查无明显异常。急诊首诊医生诊断为球后出血，急予以头颅及眼眶CT扫描，CT则仅发现眼球脱位、眼睑肿胀，并无颅内、眶内出血抑或眶壁骨折的征象（图2），B超检查并未发现视神经撕脱的证据。
图1患者右眼大体图，右眼视力仅为手动
图2眼眶CT无眶内出血及眼眶骨折
右眼奥布卡因表麻，尝试使用棉签使眼球复位失败。随将代马尔眼睑拉钩置弯头于上睑与眼球间，提起拉钩使之高于眼球，眼球成功复位（图3）。患者即刻感觉疼痛缓解，在未予以抗青光眼药物情况下眼压降为21mmHg，角膜水肿混浊也有所改善（图4），视力提高为0.25，眼底检查未见异常。
图3 代马尔眼睑拉钩提起上眼睑复位眼球
图4 眼球复位后大体图
随访前3周仍存在上睑下垂，其后逐渐缓解，6周时完全消失。患者外伤后6月时复查右眼视力为0.33，眼压为16mmHg。
讨论
自发性眼球脱位可出现的并发症包括暴露性角膜炎、角膜擦伤、视物不清、疼痛、眼睑痉挛及焦虑等。成年人较少发生门把手所致眼损伤，曾有报道儿童可出现严重的球周损伤，此时患者发生视神经撕脱的可能性增加。需行头颅、眼眶CT除外颅内出血、视交叉损伤及骨折等。多数眼球脱位患者以视力丧失告终，因此此种情况需要紧急处理。
有关于处理方式的描述：让患者放松、眼轮匝肌放松，使得眼球复位操作更容易，一手用棉签滑出眼睑，并轻柔地将眼球复位。我们在此患者身上也试行此方法，结果失败告终，从而进一步使用代马尔眼睑拉钩。既往有3例外伤后神经源性眼睑痉挛3个月后完全消失，情况与此病人十分相近，我们观察的案例视力较好、上睑下垂恢复也不错。
结论
尽管眼球脱位为钝性外伤的灾难性后果，有些患者可能视力结局较好。此案例中，早期干预眼球复位避免了视盘损伤的并发症，也是视力恢复较好的关键因素。临床可有多种操作方式，主要取决于医院设备配置及患者的配合度。
