5分钟上手:轻松搞定常见眼科急诊处理流程

2017-02-20 22:20 来源:丁香园 作者:李芸 陈百华
字体大小
- | +

刚刚单独值夜班时,大家往往都是战战兢兢、如履薄冰的;农历新年前后对于眼科急诊医师更是一个特殊的考验,面对一波未平一波又起的病人潮,经验不够的医生往往会手忙脚乱,在此总结了一些眼科常见急症一期处理的基本流程,希望对大家有所帮助。

总原则:

1. 锤炼自身心理:急诊工作要求医师快速、冷静、慎重、准确、果断,面临纷乱的局面时能迅速识别最主要、最紧急的问题优先处理。

2. 储备专业技能:对于许多眼科急症来说,一期的处理是否得当,很大程度上决定了预后。因此平时要多加练习专业基本功(临床知识、临床诊断、必要的检查和治疗方法);

3. 规范病历书写:急诊病历书写应简明、准确,时间精确(时、分),内容完整(主诉、现病史、重要既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见、会诊意见)。末尾要写明复查间隔,随时就诊等意见;病人不同意处理意见或自动出院转院时要病人或家属签字。同时建议急诊室设立一个专用签字登记本存档,以备自身保护。

4. 应用人文素养:知晓国家政策法规。如群体伤(3个人以上)、群体不良事件应及时上报(总值班,医务科→卫生行政部门);掌握沟通技巧,以准确告知患方病情,安抚急躁情绪,争取配合治疗。

下面,就眼科急诊常见的几类疾病分别阐述:

眼外伤

1.  一般处理原则

1.1 有生命体征变化和/或重要脏器损伤时,首先相关科室会诊,在保证生命前提下制定联合治疗方案。

1.2 化学伤:分秒必争地用大量的水冲洗,至少 15~30 分钟,对于有颗粒化学物质,先清除干净,再冲洗。

1.3 可疑眼球穿通伤:忌挤压,可滴表面麻醉剂如 0.5% 地卡因液,用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂,不应随便清除,包扎双眼,送急诊手术治疗处理。

1.4 开放性外伤 24 小时以内者应皮试后肌肉注射破伤风抗毒血清。

 2. 询问病史

详细了解致伤原因、部位、时间、经过、已有的处理,以往视力状况及眼病史,有无其他疾病(内科基础疾病、过敏史)等。

3. 专科检查

3.1 原则:应根据受伤的病史,在不延误急救、不增加损伤、尽量减少患者痛苦的前提下,系统而有重点的进行,避免遗漏重要的伤情如球内/眶内异物等,以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

3.2 检查内容:

3.2.1 全身情况:特别在车祸、爆炸伤、战伤等复合伤多发伤的情况,应注意观察有无其他部位合并伤、重要脏器损伤及休克、神志改变等症状体征,如有送有关专科首先检查和处理。

3.2.2 视力:应尽可能准确地记录首诊视力。如不能用视力表检查,应查数指、光感等,大致判断视力状态。

3.2.3 瞳孔:瞳孔反应的异常提示视神经甚至中枢神经损伤的可能。

3.2.4 眼压:在未见明显伤口的情况下,眼压可以成为判断是否有隐匿开放伤的重要线索。

3.2.5 外眼:准确记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、及并发情况如出血、感染、异物存留等,涉及整形时应照相记录。

3.2.6 眼球:位置、突出度,有无破裂,角膜和前部巩膜情况,前房深度,有无眼内出血及眼内结构损伤,眼底情况等。

 4. 辅助检查

4.1 影像学检查:对外伤患者有重要意义,如超声(眼球破裂伤者禁用)、X 线照相、CT 或 MRI(可疑金属异物时禁忌)检查,以确定球内或眶内异物存留,有无眼球后部破裂,眶骨骨折等。

4.2 必要时电生理检查以客观判定及记录视功能情况。

 5. 一期处理注意事项

5.1 不可轻易丢弃眼组织:眼睑组织修复力强且一旦缺损或畸形修复会引起严重后遗症,因此清创缝合时应分层对合复位;眼内容物脱出时间不长、污染不重的应充分清洗后还纳。

5.2 眼球穿孔伤:应由专科医师在手术显微镜下仔细检查和处理。如合并眼睑裂伤,应先修复眼球,后眼睑。

5.3 严重眼球破裂伤:随着玻璃体手术的进步,部分严重外伤无光感眼也可以挽救一些视力,因此一般不主张一期行眼球摘除术。对眼球壁破裂口向后延伸确无法缝合的可暂时旷置,留待二期手术处理。

5.4 合理应用抗生素:由于血眼屏障存在,药物不易透入眼内,需选用适当药物和给药方法。如合并眼内感染时,可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药,同时全身应用抗生素。

几类常见眼外伤的急诊处理:

1. 眼球外异物

1.1 检查

裂隙灯下仔细检查异物的部位、数量与深浅,必要时绘图记录以备术中参考,如多发板栗刺,在手术显微镜弥散光下寻找较裂隙灯下困难。

1.2 急诊处理

1.2.1 仔细检查眼球表面异物,未见异物时仔细检查上睑沟及穹隆部以避免漏诊。可滴无菌荧光素钠观察,如有角膜擦伤提示对应方向的异物可能。

1.2.2 角膜异物的剔除要严格遵循无菌操作原则,角结膜表面异物可在表面麻醉下用无菌湿棉签拭去。较深的异物可用消毒注射针头剔除。若异物较大,角膜深实质内异物或部分已穿透角膜进入前房时,应在手术显微镜下取出异物,必要时缝合角膜伤口。如有铁锈斑,尽量一次刮除。清除后要常规滴抗生素眼液预防感染、交待 2 日内复诊。

1.2.3 眼眶异物:由于眶内金属异物多被软组织包裹,加上眶深部有精细的神经、血管和肌肉等组织结构,因此对眶深部的金属异物应权衡利弊,选择合适方式,如实在难以取出,不必勉强;但植物性异物会引起慢性化脓性炎症,应尽早完全取出。

2. 眼球内异物

2.1 检查:

任何眼部或眶部开放外伤,都应该排除球内异物的可能。

2.1.1 裂隙灯下仔细检查眼球壁有无伤道,眼内组织有无异物存留。

2.1.2 根据可疑异物的性质采用超声、X 线、CT 扫描、磁共振成像(磁性异物除外)或多种影像学结合,以最大可能的检出异物及准确定位。

2.1.3 必要时可化学分析法化验房水中的成份确定异物的性质。

2.1.4 大的眼球开放伤未缝合前避免 B 超、UBM 等接触式检查,以免加重眼内容物脱出。

2.2 处理

2.2.1 原则:球内异物一般应及早摘出,手术路径、方法取决于异物性质、位置、大小、有无包裹、可见度等因素决定;摘除异物是以重建和恢复视功能为目的,应遵循微创原则设计手术方案,避免医源性损伤。

2.2.2 前房、虹膜异物:经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出,可用电磁铁吸出(磁性异物)或用镊子夹出(非磁性异物)。

2.2.3 晶体异物:若晶体已混浊或不可能维持透明,可连同异物摘出,视情况决定是否一期植入人工晶体。

 2.2.4 睫状体异物:睫状体实质内异物应在精确定位下巩膜开窗用磁铁或直视下摘除;睫状体表面异物可通过玻璃体手术或眼内窥镜下摘除。

2.2.5 玻璃体内或球壁异物:位于玻璃体前部、游离、可见度好的磁性异物应予取出;异物较小且完全包裹于球壁内,视具体情况(异物性质、取出难易、组织损伤)决定;其它玻璃体内或球壁异物,可采用玻璃体切割手术取出。

2.2.6 眼内异物未取出者应严密观察有无玻璃体视网膜毒性反应。

2.2.7 无论异物取出与否都应密切观察有无炎症感染的迹象,如有应及时抗感染、抗炎治疗。

2.2.8 积极治疗相关并发症:如继发性青光眼、虹膜睫状体炎、外伤性白内障、锈沉着症等。

3. 眼化学伤

3.1 病史、检查

3.1.1 问清眼部烧伤物的酸/碱性质,现场急救处理等。

3.1.2 裂隙灯下评估眼组织化学伤受损程度及范围,并分级:

轻度:眼睑结膜轻度充血水肿,角膜上皮点状脱落或水肿;修复后水肿消退,上皮修复,不留瘢痕,无明显并发症。

中度:眼睑皮肤可起水疱或糜烂,结膜小片缺血坏死,角膜明显混浊水肿,上皮层完全脱落,或形成白色凝固层,可伴有虹膜睫状体炎;烧伤愈后可遗留角膜斑翳,影响视力。

重度:眼睑皮肤肌肉出现溃疡,结膜广泛性缺血性坏死,角膜全层混浊变白,溃疡形成,基质溶解,甚至穿孔,巩膜坏死等。晚期愈合后,常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生。

3.2 急诊处理

3.2.1 急救处理:争分夺秒,彻底冲洗眼部,是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用足量生理盐水冲洗,冲洗时间不少于 15 分钟。

3.2.2 应用抗生素,积极控制感染。

3.2.3 应用维生素 C,如结膜下注射维生素 C 2 ml, 每日 1~2 次,也可口服或静脉点滴维生素 C。

3.2.4 早期根据眼部损伤情况适度应用糖皮质类固醇激素,抑制炎症反应和新生血管的形成。

3.2.5 点用自家血清、纤维连接蛋白等。

3.2.6 应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔,可点用 2.5%~5% 半胱氨酸眼水或 10% 枸橼酸钠眼水,也可口服四环素等药物。

3.2.7 使用睫状肌麻痹剂可解除痊挛、减少虹膜后粘连。烧伤严重患者可在烧伤后 2 小时进行前房穿刺放液或灌注,可明显改变前房内 pH 值。

3.2.8 0.5%EDTA 局部点眼,可促进钙质排出,可用于石灰烧伤的患者。

3.2.9 随访注意观察角、结膜修复及有无睑球粘连等。中重度化学伤早期可行羊膜覆盖术。角膜基质溃疡多发生在伤后 2~3 周,若溃疡长期不愈,或向深部发展,根据情况可选用羊膜覆盖、睑缘缝合、软性角膜接触镜、结膜瓣遮盖、角膜板层或全层移植术。为防止睑球粘连,可用玻璃棒分离穹隆部粘连。

4. 热烧伤性眼外伤

4.1 急诊处理

4.1.1 急救时应该立即去除烧伤源的接触,清除结膜囊内和组织内异物, 干净冷水冲洗眼部降温。充分探查损伤范围和深度。

4.1.2 轻度热烧伤性眼外伤:局部应用抗生素;有虹膜睫状体炎时给予睫状肌麻痹剂。

4.1.3 重度热烧伤性眼外伤:应用抗生素控制感染,去除坏死组织。有角膜坏死时,可行羊膜移植、结膜瓣遮盖或角膜移植术;巩膜局限性坏死,可行巩膜修补术。

4.1.4 皮肤创面换药,若合并全身烧伤,请烧伤科协助诊治。

4.1.5 防止结膜囊粘连措施、促进组织愈合修复措施如羊膜移植、结膜移植、治疗性角巩膜移植等。

4.1.6 后期的复明性手术针对相关的并发症进行治疗,如行睑球分离术、眼睑整形术、角膜移植和成型手术,如结膜囊再建等一般需要在伤后半年以后实施。

5. 电光性眼炎

5.1 急诊处理

5.1.1 可一次性用低浓度的丁卡因(0.25%~0.5%)以缓解疼痛症状增加患者检查合作度,但多次频繁应用不利于角膜上皮修复。

5.1.2 治疗主要是对症处理:促进角膜上皮愈合,应用抗生素预防继发感染。

6. 原发性闭角型青光眼

6.1 急性期时,应采取紧急综合治疗措施,同时应用各种药物迅速降低眼压,保护视功能:

6.1.1 缩瞳剂:如 1%~2% 毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每 5~10 min 滴用 1 次。但应防止药物过量而中毒。

6.1.2 减少房水生成药物:如派立明眼水、0.5% 马来酸噻吗心安滴眼液,每日 1~2 次。口服醋甲唑胺 125~250 mg。

6.1.3 脱水剂:快速静脉滴注 20% 甘露醇,6~7 ml/kg;或口服 50% 甘油盐水,2ml/kg 。

6.1.4 糖皮质激素: 炎症反应重时局部滴用有助于减轻充血和虹膜炎症反应。

6.1.5 必要时进行前房穿刺放液降压。

6.2 辅助治疗:全身症状严重者,可给予止吐、镇静、安眠的药物。

6.3 手术治疗:急性期得以控制或进入缓解期时,应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在 21 mmHg 以下,前房角开放范围达 1/2 周以上时,应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等滤过性手术。

7. 视网膜中央动脉阻塞

7.1 急诊处理

7.1.1 血管扩张剂:先用作用较快的药物,如吸入亚硝酸异戊酯,每安瓿 0.2 ml 或舌下含三硝基甘油,每片 0.5 mg。继以作用较长的血管扩张剂:妥拉苏林,口服 25 mg,每 3~4 h 一次,肌肉或静脉注射 25~50 mg,球后注射 12.5~25 mg;盐酸罂粟碱,口服 30~60 mg,每 6~8 h 一次,静脉注射 30~100 mg。静脉点滴 4% 亚硝酸钠 300~500 ml 每日一次,可连续 10 天。

7.1.2 吸入 95% 氧气和 5% 二氧化碳混合气体,白天每小时吸一次,晚上入睡前与晨醒后各一次,每次 10 分种。

7.1.3 降眼压:用接触镜或手指间歇性压迫眼球。静脉注入醋氮酰胺亦可相对快地降低眼压。早期可作前房穿刺,使眼压急速降低。

7.1.4 应用纤溶剂:对可能有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶剂。

7.1.5 其他药物:中药葛根,丹参静脉注射或口服。口服烟酸片、地巴佐、肠溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射维生素 B1、B12,静脉注射 ATP,辅酶 A 等。

7.1.6 病因检查和治疗:如治疗高血压、高血脂、糖尿病等全身疾病;如有炎性因素参与,可用抗炎药物(糖皮质激素、消炎痛等)。

编辑: 杨洁

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论