远视治疗进展

2014-07-23 15:22 来源:丁香园 作者:zhouyang040168
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远视是一种较常见的眼病,发病率因种族不同而存在差异,估计美国超过3.0D远视的发病率为6%10%,在中国超过0.5D远视的发生率部分为36%,新加坡蓝山眼病研究报告的发生率则高达57%

治疗远视之所以较为困难部分原因在于,在60岁前远视会随年龄增加而增加;当调节力丧失时,远视眼对老视的症状也更为敏感。因此要令患者满意,远视治疗稳定性与准确性同等重要。

Bryan S. Lee回顾了远视治疗方面的最新进展,包括激光矫正、热角膜塑形、基于晶体的屈光手术,并讨论了放射状角膜切开后远视治疗的新进展,并将此综述发表于2014年6月Curr Opin Ophthalmol与大家分享。

激光矫正术

1、准分子激光矫正远视

LASIKPRK均可安全、有效地治疗远视。使用Allegratto 400Hz Eye-Q202眼进行地形图引导的LASIK矫正,术后24个月时的不矫正远视力(UDVA)为0.820/24)。平均等效球镜由术前的+2.42D下降为-0.57D5.3%矫正远视力(CDVA)下降≥1行。此研究中主视眼过矫0.25D,非主视眼则过矫0.500.75D

一项在美国海军飞行员进行的前瞻性研究,对25眼远视予以使用VISX S4的LASIK矫正。术前平均等效球镜为+1.86D,术后3个月时为+0.005D13%术眼的UDVA达到2.052%达到1.6。术后视力恢复相当迅速,术后1周时76%术眼UDVA1.0,仅1CDVA下降1行。

2、准分子激光治疗高度远视

准分子激光矫正高度远视相当具有挑战性,因为对角膜陡峭化的要求会增加对偏心的敏感性,增加回退、干眼的风险。Alio等用500kHz Amaris准分子激光对平均等效球镜≥+5.64D远视进行矫正,使用中心位于角膜顶点的非球面优化切削模式,术后3个月、6个月时平均UDVA达到0.8

研究观察到屈光回退趋势,术后3月时平均等效球镜为+0.14D,而术后6月时则为+0.55D29%术眼再次予以手术矫正。整体而言,术后3月时27%术眼CDVA下降1行,6%下降2行,18%失访。因此,虽然激光矫正术可以有效的矫正高度远视,但是手术的安全性及稳定性有待提高。

3、对远视、散光的矫正

另外一个比较特殊的问题是远视合并散光。一项对28PRK术后3年随访回顾性研究发现,手术效果好于既往远视散光的报道。最终,86%术眼UDVA1.0,柱镜由2.1D降为0.05D。术前平均等效球镜为+4.0D降为+0.22D,但是研究也观察到随时间推移出现了一定的远视漂移。

但是在高散光组(等效球镜+1.30D、柱镜4.4D),LASIK可以将等效球镜降为+0.1D,但仍残余1.4D柱镜,仅36%远视眼的UDVA0.8

4、远视合并老视的矫正

目前为止,已经尝试多灶性激光视力矫正来治疗远视、老视数载。23名术前等效球镜为+1.96D的患者进行双眼Supracor治疗,其采用优化像差算法来矫正远视。术后平均单眼UDVA达到0.6720/30),56.5%近视力可达到N50.6720/30)。然而术后6个月时,22%CDVA下降≥1行。

另一则对123眼行Supracor矫正的观察发现,平均UDVA稍差(37%0.8),但是不矫正近视力较好(77%1.089%0.8)。但39%术眼CDVA下降12行。

Luger等使用Amaris PresbyMAX 软件对66名病人双眼激光矫正,术后平均单眼UDVA0.67,非矫正单眼近视力(UNVA)为0.720/28),同时他们指出研究结果与此前LASIK矫正老视的结果一致,但是手术离单眼视、融合视仍有一段距离。

Uthoff等对10例双眼PresbyMAX矫正的效果较为满意,双眼UDVA0.5提高至1.1120/18),UNVAlogRAD 0.86改善为logRAD 0.18,半数术眼CDVA下降12行。

虽然新的治疗措施更成功,但出于安全性考虑及研究结果不一致,使其尚不能成为首选。

5、准分子激光矫正联合胶原交联术

由于激光矫正后出现屈光回退趋势,较为有益的解决方案是将屈光矫正与胶原交联(CXL)联合以稳定角膜。观察到回退的原因是角膜的改变,而非潜在的老视和调节力的下降。

34名病人接受双眼地形图引导的LASIK,每个病人随机选一眼在准分子治疗后接受CXL。术者在复位角膜瓣前于基质床滴一滴核黄素,进行3分钟CXLCXL眼术前平均睫状体麻痹后等效球镜为+3.15D,而对照眼为+3.40D。术后2年,CXL眼平均等效球镜为-0.20D,对照眼为+0.20DCXL眼回退为+0.22D,对照眼为+0.72DCXLUDVA达到1.0,对照眼为0.8720/23)。

虽然需要大样本、长期随访观察,但是该结果十分鼓舞人心。角膜瓣下放置核黄素,然后行跨瓣的CXL可以避免去上皮CXL的风险,同时该方案可以显著降低治疗时间。

除稳定角膜外,CXL的其他优点包括降低屈光术后角膜膨出发生率并可扩大适应人群。

3名病人进行了长达5年的随访,术前平均等效球镜为+3.6D,角膜厚度为477μm、平均膨出评分为5。观察者予以LASIK,随后瓣下滴一滴核黄素,复位角膜瓣。术中核黄素每5分钟第一次,进行30分钟CXL

术后平均随访4年,UDVA达到0.8、等效球镜为0D、未发生膨出及回退,研究者除在早期观察到上皮下混浊外(1月后消失)未发现其他并发症。

目前,必须提醒要求激光矫正的患者术后存在屈光回退、潜在老视、调节力下降等问题。关于是否同期行CXL稳定角膜还存在争议。还需要更多研究,以明确CXL有利于哪些病人及个体化CXL方案。同样确定CXL屈光矫正能力更大与发生感染、角膜上皮下混浊、角膜溶解可能的利弊比。

6、非准分子激光矫正术

虽然尚未证明其他激光具有与准分子激光等效的有效性、安全性,但是目前有尝试用其他激光治疗远视的研究。

VisuMAX飞秒激光可在近视眼制作角膜瓣及微透镜(ReLEx),也可行无瓣的微透镜移除(SMILE)。Blum等发表了对47眼远视眼行VisuMAX制瓣、微透镜制作观察的结果,术前平均等效球镜为+2.8D

其中42眼完成术后9个月随访,64%术眼与目标屈光相差小于1D38%相差小于0.5D1眼因为微透镜部分残余而出现CDVA下降大于2行,33%术眼CDVA下降≥1行。97%术眼UDVA0.541%1.0

随时间推移,术后屈光效果不十分稳定,3个月至6个月期间,每月变化-0.08D,术后6个月至9个月发生明显回退,每月+0.02D。作者得出结论,结果并不如预期,此时为止,准分子激光效果较好。

此外,固态激光平台(Pulzar Z1)也被用于矫正远视,对11眼小样本观察发现,UDVA改善为0.9120/22),36%与目标值差小于1D。另一则同种激光治疗34眼研究发现,平均UDVA0.6756%与目标值相差小于0.5D,然而18%术眼的CDVA下降≥1行。

热疗法

目前有多重疗法尝试使用热或激光实现对角膜的重塑及陡峭化。理论上热角膜塑形有很多吸引人的有点来弥补激光矫正的不足,包括不需组织移除、无瓣及瓣的并发症、干眼少、安全性高。缺点包括手术源散光及热治疗易回退等。

可能的组合为将热角膜塑形与CXL联合以稳定治疗效果,目前尚无此方式治疗远视的报道。但热角膜塑形联合CXL治疗的圆锥角膜术后出现明显的回退。但由于圆锥角膜本身回退、不稳定性比较强,因此二者联合治疗远视仍有待研究。另一值得一提的是角膜塑形术,但是CXL并不能稳定角膜塑形的效果,因此不推荐这二者联合。

基于晶体的手术矫正方法

对于多数远视患者,基于晶体的手术方式仍是同时解决屈光不正、老视的最佳选择。有/无老视矫正功能的IOL替代自然晶状体是比较完善的屈光治疗手段。

一项对19名极高度远视(术前平均等效球镜为+9.8D)晶状体置换的研究显示,丙烯酸酯-丙烯酸酯背负式IOL植入可改善平均UDVA0.25,而平均CDVA则由0.4降至0.332%CDVA下降1行。术后平均等效球镜为-0.2D2名病人因残余屈光不正而行激光矫正,6眼出现晶体间混浊。

Visian ICL有晶体眼IOL植入长期随访的结果较好。对59眼进行10年随访,术前平均显然等效球镜为+5.78D,术后10年平均显然等效球镜为+0.07D50%术眼UDVA1.088%UDVA0.556%CDVA1.08%CDVA下降1行。术眼角膜内皮损失约5%1例发生瞳孔阻滞性青光眼,3例发生白内障。

另一项对Visian ICL的研究随访了术前等效球镜为+4.8D的远视眼长达3年。3年时,平均UDVA0.8720/23,69%术眼UDVA1.03年时显然等效球镜为-0.13D8%CDVA下降12行,平均角膜内皮丢失5%,无其他不良事件报道。

有晶体眼IOL植入对高度远视的效果较好,但并非每个短眼轴的远视患者都适合有晶体眼IOL植入。但目前美国还不可以使用Visian ICL治疗远视。

理论上角膜基质环可用于增加中央角膜陡峭度、治疗远视。但是PermaVision角膜间晶体的初步研究发现排异率高达59%,并存在其他不可接受的并发症,其在矫正老视方面仍有其益处,但此类病例多行激光矫正联合基质环植入。

放射状角膜切开术后远视

由于既往行放射状角膜切开术眼的不规则、不稳定,因此其较为特殊。对于此类病人而言以PRK为主的激光矫正仍为可选措施,并可避免深的放射切口所致角膜瓣相关并发症。对61名巴西患者进行随访,治疗后2年平均等效球镜由+4.17D降为+0.14D,平均UDVA达到0.51眼因为周边角膜上皮下混浊出现CDVA下降2行,另1眼因为角膜膨出CDVA下降3行。

尽管术中均使用丝裂霉素C,但8.3%术眼出现23级上皮下混浊。术后6个月至术后24个月出现+0.39D回退。对放射状角膜切开后行地形图引导的PRK11眼观察发现,91%UDVA0.5

由于此类患眼存在日间波动及远视进展,所以同样观察了单纯CXL对放射状角膜切开眼的作用。7眼放射状角膜切开眼CXL治疗后6月时UDVA均改善,4CDVA提高≥3行,但需长期观察评估放射状角膜切开眼CXL的稳定性。另一则对9眼随访12个月的研究发现6个月时UDVA0.1改善为0.32,但是12个月时出现回退。

放射状角膜切开后CXL的安全性仍令人质疑,有关于角膜切开后CXL特有并发症(切口裂开等)的报道。CXL可使角膜平坦化,从而加重远视。因此有关CXL可稳定放射状角膜切开术后角膜的作用仍有可疑之处,需进一步评估以确定CXL联合的最佳措施及手术时机。鉴于此类患眼为近视眼,前房较深,有晶体眼IOL植入可有其用武之地。

结论

由于角膜手术在陡峭化角膜方面具有准确性、稳定性方面的内在困难,因此角膜手术矫正仍具有挑战性,远视眼前房较拥挤会限制有晶体眼IOL植入的应用。近期研究已经证实现有措施的有效性,新技术则仍待进一步观察。稳定角膜技术的进步会使远视的治疗更的成功率更高。

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