尽管术后急性眼内炎（APE）较为少见，但其一旦发生就较为严重，常会带来较重的功能及经济损失。辛辛那提眼科研究所的爱德华教授就APE的危险因素、致病菌、抗生素抵抗及其有效预防予以总结概述，并分享于2014年11月刊Ophthalmology。
尽管APE可发生于青光眼、穿透性角膜移植、玻璃体腔注射、经睫状体平坦部玻璃体切除等术后，但最常见于白内障术后，临床实践中APE较少发生。典型的APE则为患者结膜或皮肤等外源菌群由于器械污染等原因进入眼内而发生不良事件。患者常于术后6周内出现中重度眼痛、视力下降。
APE最常见的征象为前后房的炎症反应，多数病例可出现积脓，也可出现结膜充血水肿、角膜水肿、切口异常并伴眼睑、眼眶炎症反应等。
APE意味着严重的损伤及大量花费。尽管予以治疗干预，但患者仍可能出现视力严重下降，尤其是病原菌毒力较强及治疗延迟的患者。出现APE也意味着较重的经济负担，经常比无APE患者多1.45倍，估计最高花费可达12578美元，而最高退还患者3464美元。
对于APE同样是上医医未病——预防，如果预防不成，控制缓解APE的下一环节便是迅速识别、诊断、干预。抗生素则是APE预防、治疗的基石。但随着细菌抗药增加，如何选择、使用抗生素便成为难题，尽管目前抗生素抵抗对白内障手术APE预防、治疗的影响尚不十分明确。不可质疑的是抗生素治疗的主要点应该是预防，而不是炎症发生后的治疗。
流行病学特征
白内障是美国失明病因的首位。目前美国约有2500万人存在单眼或双眼白内障，预计到2050年罹患人口会加倍，且随年龄增加白内障发生率也会增加。白内障手术是目前最常见的手术方式，美国每年约进行300万台白内障手术。因此，白内障手术是并将持续为APE的重要原因。
APE较少发生，不同报道的发生率差异也较大。斗转星移关于白内障术后APE发生率升高还是降低仍是争论不休。对1994年至2001年8年期间477627眼医保白内障手术随访观察，APE的发生率为2.15/1000。校正年龄、性别、种族后，发现1998年至2001年APE的发生率要高于1998年前。
而另一则对2003年至2004年期间3280966例医保内白内障术后的随访观察，发现4006例所谓眼内炎病例，2003年发生率为1.32/1000，2004年发生率为1.11/1000。近期加利福尼亚Kaiser Permanente Diablo区的生态时间趋势研究发现眼内炎发生率由2007年的3.13%降至2008年至2009年的1.43%，2010年至2011年的0.14%。
危险因素
发生APE的危险因素各异，主要包括：手术时间长、晶状体后囊破裂/玻璃体丢失、晶状体碎块残留、术野消毒不完全、手术器械污染、伤口闭合不全（如无缝线透明角膜切口渗漏）、手术量、手术方式、资历年限及男性术者等。
这些危险因素可为术前、术中抑或术后（图1），尤其是伤口渗漏与APE发生关系较为紧密。墨汁试验明确显示，当眼压出现短暂下降便会使切口出现缝隙，墨汁颗粒可进入任何切口，尤其是透明角膜切口。眼表液体逆流入缝隙切口与术后微生物接种有关。
图1术前、术中、术后的危险因素
常见病原菌
正常情况下，结膜并非无菌状态，因此可为污染的菌源。白色葡萄球菌和棒状杆菌为结膜的正常菌群，其次便是金黄葡萄球菌、各种革兰氏阴性菌及链球菌。眼内炎玻璃体切割研究小组进行前瞻随机临床研究，评估白内障摘除或二期人工晶体植入术后急性眼内炎，结果显示引起临床眼内炎的多数菌群为患者自身结膜菌群。
420名中291人（69.3%）微生物培养明确生长，274名患者（94.2%）分离出革兰氏阳性菌，19名患者（6.5%）为革兰氏阴性菌。
323株分离微生物中，226株（70%）为革兰氏阳性、凝固酶阴性球菌，32株（9.9%）为金黄色葡萄球菌，29株（9.0%）为链球菌属，7株（2.2%）为肠球菌属，10株（3.1%）为其他革兰氏阳性菌属，19株（5.9%）为革兰氏阴性菌属。APE分离微生物种类与引起角膜炎、结膜炎的种类相近。
在美国，引起APE最常见的微生物为革兰氏阳性菌，与近期一项三级医院20年间玻璃体培养物微生物谱系及抗菌素敏感性观察相一致，143个样本培养阳性，17个（11.9%）为多微生物；160种分离株中129个（80.6%）为革兰阳性，20株（12.5%）为革兰阴性，11株（6.9%）为真菌。
革兰氏阳性菌则包括凝固酶阴性葡萄球菌（60株，37.5%）、草绿色链球菌（18株，11.3%）、肺炎链球菌（11株，6.9%）、痤疮丙酸杆菌（9株，5.6%）、其他链球菌属（7株，4.4%）、金黄色葡萄球菌（7株，4.4%）、粪球菌（6株，3.8%）。最常见的革兰氏阴性分离菌株为克雷白氏菌属（5株，3.1%）、莫拉氏菌属（5株，3.1%）、嗜血杆菌属（4株，2.5%）。
在加拿大，革兰氏阳性菌仍为主要病原菌。对2000年至2010年期间埃德蒙顿、亚伯达眼部微生物菌群研究发现，深目样本的分离微生物株的87%为革兰氏阳性，余下3%为非发酵革兰氏阴性菌、5%为其他革兰氏阴性菌属、1%为厌氧菌、1%为病毒、3%为酵母菌或真菌。
尽管白内障术后APE标本分离出大量菌株，但总体而言最重要的致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、β-溶血性链球菌、肺炎链球菌、α-溶血性链球菌（轻型链球菌、唾液链球菌）、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌等）及真菌（念珠菌属、曲霉菌属及镰刀菌属）。
抗生素抵抗
考虑到愈来愈多的白内障手术，抗生素耐药增加可对预防、治疗白内障术后APE有重要影响。如果术前预防阶段出现抗生素抵抗则白内障术后APE发生率会升高。如治疗期间出现抗生素抵抗，则会出现视力下降或失明等不良事件。
尽管抗生素抵抗在眼内炎发生的作用尚不清楚，但是研究显示眼内炎治疗期间的抗生素抵抗正呈上升趋势，这也是耐药相关治疗失败的主要原因。因为抗生素抵抗可影响预防及治疗的效果，因此知晓何种病原菌对何种抗生素耐药及耐药到何种程度相当重要。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是众所周知的抗生素耐药病原菌。30年前，金黄色葡萄球菌感染者仅2%甲氧西林治疗无效；而到2004年，50%金黄色葡萄球菌感染者甲氧西林治疗无效。肺炎链球菌是另一常见的耐药菌，并且耐药发生率在逐日增加。1987年仅2%感染者青霉素治疗无效，2004年20%肺炎球菌感染者青霉素治疗无效。
白内障术后APE研究示，抗生素抵抗正呈攀升趋势。2000年至2005年美国严重眼部感染的MRSA发生率研究示，2000年MRSA阳性感染率为29.5%，2005年则骤升至41.6%。此研究结果与匹兹堡大学Charles T.坎贝尔眼科微生物实验室观察到的结果相近，其发现34.6%的金黄色葡萄球菌感染者对青霉素耐药，其他研究也发现眼内炎金黄色葡萄球菌感染者中40%为MRSA阳性。
而且抗生素抵抗谱也在不停变化。万古霉素是新一代的可有效治疗MRSA的抗生素，但是目前已有万古霉素抵抗的报道。需要我们格外注意的是多重耐药，一项针对医院获得性、社区获得性MRSA特征的研究发现：所有医院获得性MRSA分离株及多数社区获得性MRSA分离株为多重耐药，其中便包括对喹诺酮耐药。
对美国监察网络金黄色葡萄球菌的数据进行分析，发现MRSA分离株对环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星敏感的比例分别为31.6%、29.0%、26.5%、及27.4%。
凝固酶阴性葡萄球菌感染的抗生素抵抗也在逐渐增加。有研究显示30年研究期间，其对至少1种抗生素抵抗率由1988年至1994年间的83.3%增加至2002年至2008年的100%，但却并非对所有抗生素的抵抗均增加，对青霉素、四环素抵抗性增加，而对氯霉素、庆大霉素的抵抗性下降，对喹诺酮的抵抗性似乎有所增加。
与金黄色葡萄球菌境遇相反，凝固酶阴性葡萄球菌的多重耐药较为少见，尽管有研究提示30.1%的分离株对3种或以上种类抗生素耐药。另一脉络膜新生血管眼内注药的研究，患者注药后分别予以0.3%氧氟沙星、1%阿奇霉素、0.3%加替沙星或0.5%盐酸莫西沙星，结果显示使用喹诺酮会导致对旧代及新代喹诺酮的抵抗，而使用阿奇霉素则引起对大环内脂类抵抗。
多重耐药也较常见，81.8%分离株对至少3种检测的抗生素耐药，67.5%对至少5种耐药。
美国今日的抵抗追踪、眼部微生物抗生素抵抗检测项目（ARMOR）进一步提供细菌敏感性、特异抗生素抵抗的数据。其中对喹诺酮而言的重点是抑制90%微生物生长的最佳组织最大浓度（Cmax）/最小抑菌浓度（MIC）及抑制90%微生物生长的0至24小时药时曲线下面积（AUC）/MIC。
预防术后细菌性眼内炎的措施
随着菌株多重耐药的迅猛增长，寻找APE预防、合理治疗的策略势在必行。多数采取术前、术中、术后措施相结合。理想的情况是在微生物进入眼内前将其杀死。影响抗生素发挥作用的因素包括时间（t）及浓度（MIC）：t>MIC为药物浓度大于MIC的时间，Cmax/MIC为药物最大浓度与MIC的比值，AUC/MIC为每次给药微生物的药物暴露。
对于氨基糖苷类、喹诺酮类浓度依赖性抗生素，尽管抗生素浓度小于MIC后的一段时间仍存在杀菌作用，但高的药物浓度的杀菌率更高。对于浓度依赖性抗生素而言，可预测治疗有效性的关键药效指标为Cmax/MIC及AUC/MIC。
看到这些关键参数，不得不想起到底喹诺酮们的穿透性是否足够好、前房的药物浓度足够有效，即Cmax/MIC是否达到必需水平？对局部使用后前房药物浓度的研究显示，房水贝西沙星、莫西沙星的浓度尚未达到抑制90%微生物生长＞MIC的浓度。这些研究结果提示：至关重要的是消灭眼表的微生物而非依赖于渗透进入前房的抗生素。
替代局部使用抗生素的另一措施是围手术期前房注射抗生素。1999年1月至2008年12月长达10年，对13652名患者的临床研究发现，未予以前房头孢呋辛注射者APE的发生率为5.9/1000，行前房头孢呋辛注射者APE的发生率为0.043/1000，相对危险度为0.07。
前房注射万古霉毒素的研究结果与此极为相近。16606例白内障手术中，前房未注射万古霉素者APE发生率为3.00/1000，注射者的APE发生率为0.008/1000。
一项部分盲法、随机、安慰剂对照、欧洲多国家临床研究，对比预防性前房头孢呋辛注射、围手术期左氧氟沙星滴眼液使用或二者联合对白内障术后发生APE的作用。该研究提早结束，因为观察期间发现，未注射头孢呋辛的APE发生率为3.35/1000而注射者则为0.73/1000。美国进行的对16264例患者的研究也观察到类似结果，此研究并对晶状体后囊破裂予以阐明。
针对前房注射抗生素同样存在一些问题和反对意见。前房AUC可能会比较短暂，此措施可能会导致选择性耐药微生物，也可出现角膜内皮、小梁、黄斑毒性，也可发生抗生素稀释失误，同时也需要考虑成本获益比。
也有大量预防APE的其他替代策略的研究。对1966年至2000年期间MEDLINE研究搜索可查到88篇关于APE预防的文章。术前聚维酮碘准备则比较重要，其他术前准备（剪睫毛、生理盐水冲洗、局部使用抗生素、使用含抗生素的灌注液）、术中（使用肝素）或术后（结膜下注射抗生素）等措施都可能有关，但均不十分明确。
此综述的作者最终得出结论：目前文献强烈支持术前聚维酮碘消毒为预防APE的有效措施。该结论与美国眼科协会推荐使用聚维酮碘不谋而合。至于抗生素，美国眼科协会指出术日使用抗生素比较重要，而不是等到第二天，而围手术期是否需要额外预防使用抗生素则取决于眼科医生自己的评估。
讨论
尽管白内障术后APE较少发生，但是其严重的后果使我们不得不合理的予以预防、治疗，并且预防才是主要目标。鉴于抗生素是预防、治疗的关键，因此必须认识到细菌耐药性这一独特的难题才可以更好的控制APE。尽管研究为抗生素抵抗提供了非常好的阐述，但是我们应该知道不同中心间的抗生素抵抗模式各异，且存在地域差异。
ARMOR研究指出抗生素的效能取决于其药代动力学及药效学参数，这些参数与其临床有效性也有关。喹诺酮类的穿透性并非足够好以使房水浓度达到治疗有效浓度，并且对1种及其以上抗生素（含括喹诺酮类）耐药的眼部病原菌越来越多。
因此在治疗决策、经验性治疗常见眼部感染时，知晓抗生素的效能及目前的耐药趋势十分重要。同样，监测项目进一步积累数据会有助于眼科医生理解、控制APE中的抗生素抵抗。
